“Ens trobarem una bomba que ens esclatarà”: els trastorns alimentaris, menystinguts per la sanitat pública

El testimoni de la traductora Núria Busquet, que té una filla amb anorèxia severa a qui la sanitat pública no ha ofert un tractament efectiu fins que no ha fet públic el cas, ha posat sobre la taula el menysteniment dels trastorns de la conducta alimentària (TCA) per part del sistema públic de salut, i de la salut mental en general, especialment en els casos que es detecten més d’hora.

Tot i que els TCA són una realitat que ha anat creixent aquestes darreres dècades i que ha esclatat amb la pandèmia, mai no s’han destinat prou recursos públics per a fer-hi front de manera integral i efectiva, i els centres privats són molt costosos. L’assegurança escolar pot ser una ajuda per a finançar-los, però no cobreix el tractament complet i només s’aplica a partir de tercer d’ESO, cosa que vol dir que tots els casos que es detecten abans d’aquest curs no hi tenen dret.

És per tot això que moltes famílies es veuen obligades a fer un esforç econòmic enorme per a pagar aquests tractaments o bé, directament, hi han de renunciar o hi accedeixen de manera parcial. “Lamentablement, tenim molts i molts casos de pares que estan desesperats perquè no troben resposta a la pública”, diu Silvia Otin, fundadora de l’Associació de Familiars d’Adolescents amb Trastorn Alimentari i de Conducta (ASFATAC). Sara Bujalance, directora de l’Associació contra l’Anorèxia i la Bulímia (ACAB), també confirma que es troben molts casos de desatenció a les famílies als Centres d’Atenció Primària (CAP) i als centres de salut mental, casos en què no es dóna la informació de manera adient i moltes situacions en què no hi ha possibilitat d’accedir a la cobertura de l’assegurança escolar.

Com més va, més casos i en edats més primerenques

El problema és encara més gran si es té en compte que, com més va, es detecten més casos de trastorns alimentaris en edats primerenques, sense recursos preparats per a afrontar-ho. “Trobem nenes de nou anys, deu i onze amb aquestes conductes”, explica Sara Bujalance, directora de l’ACAB. “Cada vegada més escoles ens demanen que fem el nostre programa de prevenció a primària, i no pas secundària, com sempre l’havíem fet, perquè es troben nens, i sobretot nenes, que es volen aprimar.” De fet, són trastorns especialment presents en les dones, que es calcula que representen el 90% dels casos.

A més, els mesos de confinament estricte de l’any passat van afavorir el desenvolupament d’aquests trastorns i també el seu agreujament ràpid. L’ACAB explica que durant els mesos més durs del confinament van triplicar els assessoraments a les famílies respecte del mateix període de l’any anterior, mentre que en els mesos següents la diferència respecte del 2019 ha estat del doble: “Fa un any que estem desbordats.” En el cas d’ASFATAC, també confirmen que la demanda de pares a la recerca d’ajuda per a tractar els TCA, trastorns de conducta o addiccions dels seus fills s’ha disparat.

Amb aquesta realitat, famílies i entitats reclamen mesures urgents. Per una banda, tenint en compte l’augment dels casos abans de tercer d’ESO, es demana d’avançar el curs en què hi ha dret a l’assegurança escolar, que depèn de l’Institut de la Seguretat Social espanyol. De totes maneres, aquesta assegurança tampoc no és cap solució definitiva, perquè els tractaments amb ingrés complet als centres privats costen entre quatre mil euros i cinc mil el mes, cosa que implica que les famílies, fins i tot amb aquesta ajuda, encara n’han de pagar prop de mil. A més, la cobertura dura només dos anys, i aquests tractaments, per a ser efectius, exigeixen una durada més llarga. Potser molts casos al cap de dos anys ja no requereixen un ingrés total o un hospital de dia, però sí un seguiment psicològic ambulatori amb certa freqüència per a prevenir recaigudes.

És per això que la principal reclamació es focalitza a demanar molts més recursos públics i una millora de l’atenció i la coordinació en el sistema sanitari, que de moment mostra moltes mancances. De fet, els experts asseguren que les mancances del sistema ja eren molt presents abans de la pandèmia. “Fa anys que ho denunciem i les millores són imperceptibles”, diu Bujalance.

L’Atenció Primària, el primer punt del procés

Segons que apunta Bujalance, l’atenció pública dels trastorns de la conducta alimentària s’hauria de reforçar des del primer punt del procés, que és la detecció precoç de casos als CAP: “Haurien de poder diagnosticar ràpidament. Sabem del cas d’una família que té la nena amb TCA i a qui el metge de capçalera no volia derivar a la unitat de salut mental perquè no considerava que fos un trastorn alimentari. En canvi, el metge que el va substituir va considerar que sí que ho era i la va derivar.”

També s’han denunciat situacions de molta lentitud a l’hora d’aconseguir una visita al CAP i, posteriorment, una visita a la unitat de salut mental, en què han arribat a passar fins i tot mesos. Això encara s’ha vist més agreujat per la pandèmia, perquè alguns CAP feien el primer contacte amb els pacients amb una trucada, i no pas amb una visita presencial.

Meritxell Sánchez-Amat, presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària, diu que els casos en què les famílies truquen al CAP i tarden setmanes a contestar-los no formen part de la tònica habitual, però que s’ha d’analitzar per quina raó ha passat: “A vegades, la comunicació entre Atenció Primària i salut mental no és tan fluida com caldria i els protocols es fan sense tenir en compte les característiques de l’Atenció Primària. Com que la visió del sistema és molt hospitalocèntrica i especialitzadora, no tenen en compte com treballem. El nostre paper és subaltern, no se’ns escolta i no se’ns dóna prou importància. Així es perd molta informació cabdal.”

Als CAP es pot haver fet un seguiment continuat en el temps d’un mateix pacient, i per això és important tenir-los en compte. Però Sánchez-Amat reconeix que amb les entrevistes clíniques a vegades és laboriós detectar els casos de TCA, perquè no sempre són evidents, tenen un procés insidiós fins que donen la cara i les famílies poden no ser-ne conscients. “La normalització del trastorn i el fet que el pacient li tregui importància forma part de la patologia i, per tant, pot ser difícil que els metges ho vegin, tret dels casos molt greus o dels casos en què la família ho té molt clar.”

Manca de coordinació

De l’Atenció Primària, els casos es deriven als centres de salut mental de la xarxa pública: el CSMIJ en el cas dels infants i els joves i el CSMA en el cas dels adults. Existeixen programes específics per a infants i joves, però el problema és que alguns centres no tenen unitats específiques de trastorns alimentaris, i a això cal afegir les desigualtats territorials.

“Ens trobem molta variabilitat: casos en què no hi ha especialistes, casos en què no tenen clars els criteris de derivació a les unitats especialitzades o bé freqüències molt reduïdes. Potser et veuen una vegada el mes, cada quinze dies o cada setmana. Cal millorar la coordinació dels CSMIJ i CSMA amb les unitats especialitzades i incloure la família com a part del tractament”, diu la directora d’ACAB, que explica que aquests centres de salut mental tenen maneres molt diferents de treballar entre si. “En general, si arribes a una unitat especialitzada, bé; si no, trobaràs diverses respostes. A vegades s’apliquen criteris molt biològics per a derivar les noies, com el pes.” Però un TCA va més enllà d’allò purament físic i del que es veu a simple vista en els casos més greus.

Silvia Otin coincideix amb aquesta manca de coordinació: “Potser en un primer moment t’envien a un centre en concret, però després, quan el teu fill millora, ja no saps on anar. També cal coordinació entre departaments.” Aquesta darrera qüestió no és menor, però encara resta pendent reforçar-la. Per acompanyar adequadament aquests casos, la majoria dels quals apareixen en l’adolescència i, per tant, en període escolar, és vital el paper de les escoles, que han d’oferir plans individualitzats i protocols d’atenció per a mirar de fer una detecció precoç.

Manca de tractaments que vagin a l’arrel del problema

Un dels principals problemes és la dificultat per a accedir a un ingrés llarg i complet per la sanitat pública quan són casos que no presenten una gravetat extrema en aquell moment. Per això no és estrany trobar casos en què es garanteix un ingrés a planta en situació de desnutrició però que no passen a un ingrés total en un centre quan s’ha recuperat el pes. I aquesta primera mesura és un pegat que no va a l’arrel del problema i crea un cercle viciós al qual no es dóna sortida.

A Barcelona, per exemple, hi ha la possibilitat de fer ingressos de durada llarga a la Unitat Polivalent de Numància del Parc Sanitari de Sant Joan de Déu, però només entre els setze anys i els vint-i-cinc. “Hi ha centres d’ingrés les 24 hores per a menors de setze anys, però poden estar col·lapsats. Si ho estan, s’acostumen a buscar maneres d’ingressar el pacient en un altre lloc”, explica Bujalance. “Tenim la sort de comptar amb unitats especialitzades que funcionen molt bé, però per arribar-hi has d’estar prou greu. Si hi ha places limitades, potser no es pot absorbir tota la demanda.”

Tot i que el Departament de Salut assegura que es dóna l’opció de fer un ingrés total als menors de setze anys que ho necessitin, associacions de familiars com ASFATAC denuncien que a moltes famílies no els ofereixen alternatives adequades quan els casos no són de gravetat extrema. De fet, fins i tot, en alguns casos molt greus les famílies s’han trobat que només els donaven la possibilitat d’accedir a un hospital de dia parcial, de nou a tres, cosa que és insuficient.

Accedir a tractaments en què la persona estigui ingressada en un centre –no a planta– durant el temps que calgui amb un control alimentari, unes rutines i moltes hores de teràpia psicològica, també quan estigui estable físicament, és molt important per a guarir d’arrel aquests trastorns. Tal com expliquen els experts, això no vol dir que en tots els casos calgui un ingrés total o moltes hores d’hospital de dia, però sí molt més seguiment del que sovint es fa a la sanitat pública. “Si estàs molt greu, rebràs més bona atenció que si estàs en una situació lleu moderada. Ens evitaríem molts ingressos si en alguns casos s’actués amb més eficiència quan la malaltia debuta”, lamenta Bujalance. “En un TCA, tota la part alimentària és la senzilla, cal una gran part de treball emocional, però requereix temps i terapeutes. Aquesta peça del trencaclosques no encaixa en el sistema sanitari.” Això fa que els centres privats absorbeixin els casos que el sistema sanitari públic escup, sobretot els que no són d’extrema gravetat.

Acompanyament per a prevenir recaigudes i cronificacions

Continuar un tractament intens en els casos més lleus, en fases primerenques o quan ja han millorat una mica és de vital importància perquè no s’agreugin ni es cronifiquin, i també per a evitar recaigudes i guarir del tot la malaltia. De fet, aquests trastorns són la tercera malaltia crònica entre els adolescents de les societats desenvolupades. Tal com explica Bujalance, la recuperació total d’un TCA és possible, però és molt més fàcil si es treballa la prevenció, el diagnòstic i la intervenció precoç. Si els casos es comencen a tractar aviat, els pacients són més flexibles i, habitualment, s’evita que el trastorn s’agreugi. En l’edat adulta, quan generalment ja fa més temps que es té el trastorn, costa més de fer canvis i apareixen altres complicacions específiques. Per exemple, als majors d’edat només se’ls pot obligar a ingressar si la seva vida corre perill, i després dels vint-i-vuit anys tampoc no es pot recórrer a l’ajuda de l’assegurança escolar.

És per tot això que l’ASFATAC exigeix que es pugui accedir als recursos públics adequats tant en la fase aguda del tractament com en la de seguiment i acompanyament, i que des del començament es treballi amb intensitat. Reclamen, per exemple, que en cas de recaiguda, encara que la persona es trobi molt lluny de la fase aguda, pugui accedir a un psicòleg sense llista d’espera. “Si no, són tractaments condemnats al fracàs. Són patologies que s’han d’acompanyar la resta de la vida, perquè hi ha molt perill de recaiguda”, afegeix Otin. “Si no busquem una solució transversal i integral, acabaran amb un trastorn mental sever. Ara mateix som davant d’una segona pandèmia. Ens trobarem una bomba que ens esclatarà i no sabrem què fer.”