Per què el coronavirus és més letal en homes que no en dones?

Des que va començar la pandèmia de la Covid-19, estudis i estatístiques han anat assenyalant que aquesta malaltia té un índex de mortalitat més gran en els homes que no pas en les dones. L’últim estudi, el de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), revela que els homes tenen un 55% més de probabilitat d’ingressar en un hospital per aquesta malaltia que no les dones, i un 62% més de probabilitats de morir-se una vegada hi han ingressat. Per una altra banda, un estudi sobre l’impacte del brot en homes i dones publicat a The Lancet també assenyala que, malgrat que el nombre de contagis entre ambdós sexes és semblant, hi ha diferències quant a la mortalitat i la vulnerabilitat a la malaltia.

Les dades sobre el coronavirus als Països Catalans van en la mateixa direcció en relació amb la mortalitat, malgrat que apunten a un percentatge de contagis superior en dones (63%) que no en homes (37%). Al Principat, la mortalitat pel coronavirus sobre casos confirmats i sospitosos és del 6,3% en homes i del 3,7% en dones. Al País Valencià, és del 12,2% en homes i del 7,6% en dones i a les Illes, del 14,4% en homes i del 7,6% en dones. Els percentatges de mortalitat probablement serien inferiors si se sabés el nombre real de contagis, però la diferència per sexes és evident. No hi ha dades desglossades per sexes d’Andorra ni Catalunya Nord.

Aquesta tendència ja es va observar a la Xina durant la primera etapa de la pandèmia. A començament de febrer, la proporció de mortalitat entre els homes era del 2,8%, i entre les dones de l’1,7%. També es va comprovar en més epidèmies de coronavirus. En la de SARS-CoV del 2003, els homes tenien una mortalitat més alta que no les dones: un 21,9% contra un 13,2%.

Les xifres són clares, però per què aquesta malaltia causa complicacions més greus en els homes? Com en la majoria d’aspectes relacionats amb la Covid-19, encara no se’n té prou informació i, per tant, els experts no en poden extreure conclusions clares, però treballen amb hipòtesis que poden explicar aquestes diferències per sexes. De fet, els avantatges immunològics de les femelles de diverses espècies en la resistència a les infeccions també són sabuts de fa anys per la comunitat científica.

L’enzim ACE2, porta d’entrada del virus

Les investigacions més recents assenyalen la importància de l’enzim convertidor d’angiotensina –més conegut per ACE2– pel que fa a l’afectació diferent per sexes. Mitjançant aquest enzim, que es troba especialment al cor, als testicles, als ronyons i als pulmons, el virus entra a les cèl·lules del cos i infecta les sanes. Per tant, com més concentració d’aquest receptor, més entrada del virus al teixit i més infecció hi ha. ‘L’ACE2 és una porta amb un pany, el SARS-CoV té una clau (el seu receptor Spike) que obre la porta i entra. Si tens moltes portes al pulmó, per exemple, el coronavirus pot entrar més al pulmó i produir més infecció’, explica la doctora Cristina Royo, investigadora de l’Hospital Nostra Senyora de Meritxell.

Segons un estudi fet a onze països europeus i publicat per l’European Heart Journal, els homes tenen més concentració d’ACE2 en la sang que no les dones i això pot explicar per què els afecta més la Covid-19. L’estudi ha mesurat les concentracions d’ACE2 en 1485 homes i 537 dones amb insuficiència cardíaca i s’ha trobat que les concentracions plasmàtiques són superiors en el primer grup (5,38 en homes i 5,09 en dones).

El cromosoma X i les hormones femenines

Segons que explica Royo, les diferències genètiques associades al cromosoma X poden ser un altre factor a tenir en compte a l’hora de presentar les hipòtesis. ‘Sembla que hi ha diversos gens que codifiquen la immunitat innata, i que són al cromosoma X.’ La immunitat innata és la primera que apareix en una infecció, i respon igual a un virus que a un bacteri o a un fong, diu. Les dones tenen dos cromosomes sexuals X (XX) i els homes només en tenen un; l’altre cromosoma dels homes és Y (XY). Això, segons que sosté un estudi elaborat per investigadors italians, influeix perquè les dones tinguin menys susceptibilitat a les infeccions. En definitiva, sembla que la regulació de les respostes immunes basada en el sexe contribueix en última instància al desenvolupament de la malaltia.

Un altre factor relacionat amb les diferències biològiques entre homes i dones és l’hormonal. Investigacions com la que hem esmentat indiquen que la progesterona i els estrògens, hormones sexuals femenines, tenen un efecte modulador del sistema immunitari innat, que participa en algun punt de la resposta immunitària i la regula. Les dones, per tant, també poden tenir un avantatge respecte dels homes quant a aquesta funció moduladora que les protegeix més de les conseqüències de la malaltia.

Precisament per aquest possible avantatge que poden conferir les hormones sexuals femenines, dos assaigs clínics investiguen quina funció podrien tenir a l’hora de tractar el coronavirus. Investigadors de Nova York ja han començat a tractar amb pegats d’estrògens els pacients masculins, i a Los Ángeles es fa això mateix amb la progesterona. Tanmateix, Royo alerta que encara no hi ha prou dades ni conclusions sobre aquests estudis i que, en cas de reeixir, aquests tractaments serien complementaris als antivirals, perquè aquest efecte modulador de les hormones té un paper coadjuvant i no exclusiu. ‘No crec que puguis guarir una infecció prenent estrògens’, diu.

Uns hàbits més insans, clau en l’aparició de més malalties

El darrer estudi d’AQuAS també assenyalava la comorbiditat –la presència d’una o més malalties o trastorns– com un dels principals factors associats a l’hospitalització o a un pronòstic pitjor dels pacients amb coronavirus. Una càrrega alta de morbiditat fa que la probabilitat de ser hospitalitzat sigui gairebé cinc vegades la de la població amb risc basal. Entre les patologies específiques amb més risc, cal destacar l’obesitat (27%), la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) (18%), la insuficiència cardíaca (20%) i els trastorns psiquiàtrics (11%).

En aquest factor també hi ha diferències entre homes i dones. ‘Els pacients amb Covid que presenten més mortalitat ja tenen malalties de base: pulmonars, càrdio-vasculars, hipertensió…’, explica Royo. ‘Aquestes malalties van associades a hàbits que les desenvolupen, com ara fumar o beure. Els fumadors, per exemple, tenen més risc de tenir MPOC o càncers pulmonars, i sembla que aquesta mena d’hàbits tenen més incidència en homes que no en dones.’ També Fernando Simón, director del Centre de Coordinació d’Alertes i Emergències Sanitàries de l’estat espanyol, va assenyalar que la Covid-19 afectava més certs grups de risc com ara els esmentats i que aquestes malalties atenyen més homes que no dones. ‘Per tant, és normal que ells tinguin més letalitat’, va dir. La hipertensió, per exemple, el 2015 va afectar un de cada quatre homes i una de cada cinc dones, segons dades de l’Organització Mundial de la Salut (OMS).

El factor del tabac –molt relacionat amb el desenvolupament de l’MPOC i també un factor de risc en les malalties càrdio-vasculars– ja es va assenyalar a la Xina, on aquest producte és molt més consumit pels homes que no per les dones, amb una diferència del 50% al 2%. Segons l’OMS, dels més de mil milions de fumadors que hi ha al món, només un 20% són dones, mentre que dels 5 milions de morts anuals a causa del tabac, 1,5 són dones. L’OMS també assenyala que el consum d’alcohol és més alt en homes que no en dones. El consum mitjà d’alcohol per cap a tot el món el 2010 fou de 19,4 litres entre els homes i 7 entre les dones.

Els factors culturals i sòcio-econòmics

Fora del camp estrictament científic, els experts també tenen en compte la possibilitat que les diferències culturals i sòcio-econòmiques entre ambdós sexes siguin un factor que influeixi en l’afectació de la malaltia, però seria el menys evident de tots i fins i tot se’n podrien extreure conclusions contradictòries. La clau seria la diferència en l’exposició al virus que tenen homes i dones: ‘Les dones presenten unes taxes de desocupació més altes i, per tant, n’hi ha més que es queden a fer les feines de casa. A més, hi ha feines, com la construcció, que han trigat molt a aturar-se i en què treballen majoritàriament homes’, diu Royo.

No obstant això, en molts altres oficis són les dones que tenen una exposició més gran al virus. Les feines relacionades amb les cures –a la sanitat, a les residències de gent gran o en l’atenció domiciliària– són absolutament feminitzades, i també professions que han estat molt exposades durant l’estat d’alarma, com ara les caixeres de supermercat o les netejadores. L’estudi publicat a The Lancet analitza les dades de Hubei –on es va detectar el primer brot– i explica que allà més del 90% de les treballadores relacionades amb les cures són dones, unes xifres que no difereixen pas gaire de la majoria de països del món. A Catalunya, per exemple, un 88,4% del col·lectiu d’infermeria són dones.

L’estudi de The Lancet també diu que els estereotips de gènere que imposen a les dones la feina de les cures van exposar-les més durant l’epidèmia d’Ebola, perquè moltes eren cuidadores dins de les seves famílies i com a treballadores sanitàries.

Les diferències biològiques i la perspectiva de gènere, claus per a la investigació

Vista la importància de tots aquests factors a l’hora de desenvolupar hipòtesis sobre l’afectació del virus en homes i dones, els investigadors consideren clau que es tinguin en compte les diferències sexuals (biològiques), com també les provinents dels rols de gènere (culturals) a l’hora d’analitzar les causes i conseqüències de la Covid-19. Les diferències en la biologia poden influir de manera directa en l’afectació del virus, mentre que les diferències de socialització que reben homes i dones, juntament amb la segregació en el món laboral, poden tenir-hi una repercussió més indirecta, però també important. El fet que hi hagi diferències notables entre el consum de tabac i alcohol, per exemple, no s’entén sense l’anàlisi d’aquestes causes socials, perquè són hàbits que tradicionalment han estat més associats als homes, per bé que el consum de les dones ha anat augmentant amb el temps.

Hi ha més factors relacionats amb l’educació diferent que reben homes i dones, i també amb les diferències biològiques, que poden influir a l’hora d’entendre alguns fenòmens. Segons un estudi de les investigadores Sabra L. Klein i Rosemary Morgan, les dones tenen més tendència a cercar informació i atenció mèdica, per una banda perquè és més acceptat socialment que es trobin en una posició vulnerable o de malaltia, i per una altra perquè les seves necessitats de salut reproductiva les forcen a cercar més atenció mèdica que no els homes. Els homes poden tenir menys tirada a informar d’una reacció adversa, especialment si no la perceben com res de greu i, per tant, tenen més possibilitats de ser atesos quan les malalties ja són en una fase més avançada.

Les investigadores sostenen que la tendència de la recerca mèdica és de no analitzar ni informar de les diferències entre sexes en la presentació, progressió i tractament de les malalties; sovint se n’exclouen les dones i, per tant, s’arriba a conclusions errònies sobre com les afecten les malalties. En el cas del coronavirus, aquestes diferències tot just es comencen a analitzar i probablement encara cal esperar molts mesos per a tenir-ne proves concloents.