Ens hem de preocupar pels nous brots de poliomielitis? 

El passat 9 de setembre, Kathy Hochul, la governadora de l’estat de Nova York, va declarar l’“estat d’emergència per desastre” per un brot de poliomielitis. El brot incloïa un sol cas de paràlisi flàccida (PFA), però també una àmplia circulació de poliovirus derivat del vaccí (circulating vaccine-derived poliovirus o cVDPV) en les aigües residuals de diversos comtats de l’estat. Tot indica que la circulació s’ha expandit, com a mínim, d’ençà del mes d’abril d’enguany.

El dia 13, els Centres de Control i Prevenció de Malalties van comunicar que els Estats Units complien els criteris de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per a declarar la circulació comunitària de cVDPV, i passava a fer més llarga la llista de països amb brots de pòlio.

El retorn d’un virus eradicat?

Els Estats Units s’uneixen a una llista de països relativament reduïda, poc més de trenta, gràcies als esforços mundials per eradicar la pòlio. L’Afganistan i el Paquistan són els únics estats endèmics amb brots pel virus “salvatge”, però molts estats africans, i alguns de la Mediterrània oriental i d’Europa, tenen brots del poliovirus derivats del vaccí.

Per exemple, Israel va tenir un cas de pòlio al febrer. I a Londres i Irlanda del Nord, encara sense casos clínics, les aigües residuals suggereixen que el cVDPV hi circula àmpliament.

Les anàlisis genòmiques indiquen que els virus dels tres països estan emparentats. Tant l’OMS com el Centre Europeu de Control i Prevenció de Malalties s’han mostrat preocupats pel risc de reintroducció del virus en països on ja s’havia eradicat i monitoren l’evolució d’aquests brots.

Com el virus atenuat del vaccí pot mutar i fer-nos emmalaltir

El virus atenuat del vaccí oral de la pòlio pot mutar a VDPV (tot i que és molt estrany). Per entendre què passa, primer cal saber que el virus del vaccí s’excreta per la femta i es transmet entre persones. Aquest és precisament un avantatge del vaccí oral, atès que ajuda a protegir persones no vaccinades.

Doncs bé, en poblacions amb taxes baixes d’immunització, el virus del vaccí es transmet entre els no vaccinats durant períodes llargs de temps i, encara que no és el més habitual, a voltes muta a variants capaces de causar la malaltia –paràlisi flàccida, similar a la del poliovirus salvatge– i pot propagar-se en la comunitat.

En la majoria dels casos, aquests infectats són asimptomàtics. Però si arriben a un lloc on hi ha una gran proporció de població no vaccinada, els cVDPV acabaran infectant-los.

No podem oblidar que els poliovirus, de transmissió oral-fecal fonamentalment, es transmeten amb facilitat. Sobretot en països amb un sanejament deficitari o amb aigües de reg contaminades per aigües residuals. Un infectat immunocompetent pot excretar el virus durant tres setmanes o sis. I un immunodeprimit, durant més temps.

Afortunadament, molt pocs desenvoluparan alguna mena de paràlisi flàccida –un de cada 150-200 infectats. Però s’aniran infectant els uns als altres i mantindran la transmissió –i el risc d’aparició d’alguna paràlisi addicional– durant força temps.

Només quatre casos de pòlio a l’estat espanyol en trenta anys

A l’estat espanyol, els casos de poliomielitis es van reduir dràsticament amb la introducció del vaccí oral a final dels anys seixanta, i l’últim cas endèmic va tenir lloc l’any 1988. Formalment, la pòlio es va eradicar fa dècades, i d’ençà del 2004 s’empra el vaccí injectable, que no pot generar cVDPV.

Aquests darrers trenta anys s’han detectat només quatre casos de pòlio. Tots, per virus derivats del vaccí i previsiblement importats. I tres, en lactants (els anys 1999, 2001 i 2005). El cas del 2005 va infectar tres contactes directes que no van tenir paràlisis.

El quart cas, molt recent, del 2019, era un adult immunodeprimit de vint-i-sis anys que no va desenvolupar paràlisis. El pacient va ser aïllat i es va constatar l’excreció de virus durant alguns mesos, encara que no hi va haver noves infeccions, ni tan sols dels seus contactes directes (vaccinats). Aquest darrer cas va ser l’origen d’una avaluació del risc de reintroducció del virus a l’estat espanyol per part del Centre de Coordinació d’Alertes i Emergències Sanitàries (CCAES) del Ministeri de Sanitat.

Vigilància epidemiològica dels poliovirus a l’estat espanyol

El pla d’eradicació espanyol, actualitzat poc abans de l’inici de la pandèmia de la covid-19, es basa en tres pilars fonamentals:

1. El manteniment de les altes cobertures vaccinals, incloent-hi la identificació i les actuacions sobre poblacions susceptibles i viatgers a països de risc.
2. L’enfortiment de la vigilància epidemiològica.
3. El pla de resposta davant la detecció de poliovirus.

Les altes taxes de vaccinació –del 95% de la població pel cap baix– són la principal actuació enfront dels poliovirus. A l’estat espanyol s’aconsegueixen aquestes xifres d’ençà de final dels anys noranta. Això no exclou que en alguns llocs o alguns grups socials les taxes siguen menors. I és possible que s’hagen reduït una mica durant la pandèmia.

És difícil que a l’estat espanyol passen inadvertits els casos de poliovirus, perquè es mantenen vigilades totes les paràlisis flàccides agudes (PFA) en menors de quinze anys i, a més, hi ha nou laboratoris que es dediquen a analitzar periòdicament mostres clíniques de pacients per constatar l’absència de poliovirus.

Una tercera eina és la vigilància de poliovirus en aigües residuals, que encara és a les beceroles a l’estat espanyol. L’any 2019, cobria el 7%-8% de la població de l’estat i totes les mostres preses van descartar poliovirus.

El risc a l’estat espanyol és ínfim

Com assenyalava l’informe del CCAES del 2019, “mentre hi haja circulació de poliovirus al món, hi ha la possibilitat d’introducció de poliovirus salvatges, vaccinals o derivats del vaccí a l’estat espanyol”. No obstant això, el document afegeix que “les altes cobertures vaccinals, la qualitat dels sistemes de vigilància i l’alta capacitat de detecció i resposta a possibles esdeveniments relacionats amb poliovirus al nostre país, juntament amb els estàndards elevats de sanejament ambiental, fan que el risc associat es considere molt baix a l’estat”.

I és cert: el risc de brots a l’estat espanyol és molt baix. Però les possibilitats han crescut durant aquests darrers temps. Els moviments recents de població per tot Europa des de països poc vaccinats (Ucraïna, l’Afganistan, etc.), la immigració des de països amb brots, els viatges des d’ací a aquests països i, sobretot, l’aparició de brots en països del nostre entorn han de posar-nos en pre-alerta.

Pre-alerta no implica posar una dosi de reforç en la població pediàtrica, com al Regne Unit, on el virus circula àmpliament en aigües residuals i tenen una proporció més elevada de no vaccinats. Però sí que implica reforçar les actuacions per completar cobertures i les pautes de vaccinació incompletes. També ampliar i reforçar la qualitat de vigilància sindròmica de paràlisi flàccida. I, també, i potser sobretot, estendre i millorar la vigilància d’aigües residuals, especialment en aquells barris o localitats on residesca població d’especial risc perquè les taxes de vaccinació són menors.

Ben mirat, és qüestió de mantenir –i millorar– això que es fa d’ençà de fa anys i que ha donat tan bon resultat fins ara. Per als pares preocupats pels seus fills, la vaccinació és la resposta.

Salvador Peiró és investigador de l’àrea d’investigació en serveis de salut i farmacoepidemiologia de FISABIO, una fundació d’investigació biomèdica que depèn de la Generalitat Valenciana. Aquest article va ser publicat originalment a The Conversation.