31.10.2020 - 21:50
|
Actualització: 01.11.2020 - 18:20
Meritxell Sánchez-Amat és metgessa al CAP Besòs i presideix el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). L’atenció primària va ser un dels eixos més colpejats per la primera onada de la covid-19 a Catalunya i ja aleshores Sánchez-Amat en va defensar la importància per a controlar el virus i va denunciar l’arraconament que se li conferia dins el sistema. Un dels exemples més flagrants va ser el contracte multimilionari amb Ferrovial. La FoCAP va criticar-lo durament i VilaWeb va parlar-ne amb la presidenta en aquesta entrevista. Sánchez-Amat creu que hi ha hagut millores i la situació és ben diferent de la del març, però encara queda feina a fer. Aquest cop parlem amb ella sobre l’estat dels CAP, la situació epidemiològica i com evitar un nou col·lapse.
—La situació a l’atenció primària és de saturació o de col·lapse, ara com ara?
—De col·lapse, no. De saturació, sí. Hi ha molta feina. N’hi ha que deixem de fer i que no és urgent, però que tindrà efectes més endavant. L’atenció primària té una gran capacitat d’adaptar-se, però tot això que queda allà acabarà sortint per alguna banda. Han passat sis mesos. Hi ha molta gent que s’ha aguantat molt per no anar a la consulta i que ara tornaran a aguantar, perquè la gent s’autoregula i diu: ‘Ostres, si estan ocupats amb el rebrot, no hi anirem.’ Això fa que la gent no demani consulta per a símptomes que poden ser d’una patologia greu. Tenim retards de diagnòstics de càncer i de més patologies que requereixen un diagnòstic que no es fa perquè no veiem la gent.
—I això tindrà conseqüències, dieu.
—Ja es veu que el nombre de diagnòstics de càncer ha baixat. I el càncer continua allà, la covid no fa que n’hi hagi menys. En aquesta dificultat que troba la gent per a contactar amb nosaltres, hi pot haver una desvinculació que genera patiment, o que fa que més gent opti per l’opció privada. Això pot repercutir en una disfunció més profunda del sistema. I també afecta el control de patologies cròniques. Treballem per recuperar-lo i per arribar també a la gent que és a casa amb patologies mentals, o malestar emocional per tota aquesta situació. I costa.
—En tot cas la situació no és com la del març o la de l’abril.
—No és com llavors perquè sabem què tenim al davant. Al març no ho sabíem, no teníem coneixements sobre la malaltia, ni recursos, ni EPI, ni organització. Ara tot això ho tenim, malgrat que en alguns llocs els EPI comencen a escassejar. I hi ha hagut un reforç de personal administratiu, d’auxiliars d’infermeria i dels equips que han d’atendre a residències. No tant com caldria, i no és suficient, però sí que hi ha hagut un cert reforç. De tota manera tenim problemes d’espai. Els CAP són molt petits i això dificulta fer un circuit net i un circuit brut. Això potser no és tan important als consultoris locals o a l’àmbit rural, però a les ciutats amb centres grans i massificats, sí.
—I els pacients?
—Quant a la intensitat de la patologia, ara sí que comencem a veure patologia que recorda més la del març. Demanem radiografies i veiem que hi apareixen pneumònies bilaterals, que han estat molt excepcionals durant l’estiu i el principi de la tardor. La sensació és que ara comença a augmentar-ne la virulència i això ens preocupa.
—Parleu-me d’aquesta manca d’espais. Diversos directors de serveis d’atenció primària han demanat públicament llocs on poder fer la feina. És un problema nou? Quines altres conseqüències té?
—Els CAP es dissenyen petits. D’entre els últims que s’han fet n’hi ha que tenen espai, com el de la Mina, però de la resta, la majoria són molt petits. N’hi ha que es troben en un estat deplorable. El CAP del Gòtic, el de Sant Joan, el de Raval Nord. I no hi ha hagut interès en cap moment per a fer una anàlisi de quina és la situació dels CAP ni quines són les seves necessitats per a fer una inversió gran i millorar-los. Quan hi va haver la crisi econòmica, una de les partides que es va aturar va ser la d’infraestructures. I de millores i manteniment no se n’han fet gaires. A més, es dissenyen els CAP pensant en mínims.
—Què voleu dir?
—En el nostre cas, totes les consultes són per a dos professionals, per al matí i la tarda. Si volem augmentar la nostra capacitat de treball, no tenim espai. I en la situació que vivim, molts equips hem optat per atendre les patologies respiratòries en unes consultes específiques per separar i evitar que la gent que és a les sales d’espera hi hagi d’estar en contacte. No poder-ho fer provoca que hi hagi CAP amb més reticències per a fer més activitat presencial. Les sales d’espera són petites, hi ha poques consultes i pocs espais comuns… Totes aquestes mancances, que ja hi eren abans, ara clamen al cel i ens posen molts problemes. Vaig llegir que l’Ajuntament oferia espais per a fer CAP de campanya, però això requereix anar un per un a veure què necessita i com es poden aprofitar aquests nous espais.
—I més enllà dels espais?
—Un altre dèficit estructural que ara genera molts problemes són les estructures de comunicació. Les línies telefòniques. La gent truca, hi ha poques línies, i com que ara els professionals truquem molt més als pacients, ocupem línies de sortida que impedeixen que els pacients puguin fer servir les d’entrada. I a l’inrevés: no podem trucar perquè la línia està saturada. Això fa anys que dèiem que passava i no s’havia fet res, o tan sols pegats. Ara que potenciem l’atenció telefònica, no se soluciona ni se supleix comprant mòbils, per exemple. Nosaltres tenim quatre o cinc mòbils per a un equip on som vint metgesses i vint infermeres.
—Fa uns mesos vau denunciar que l’atenció primària havia estat arraconada en la lluita contra la covid-19, malgrat la tasca essencial que fa per a contenir-la. Teniu la mateixa sensació, aquesta vegada?
—Després del fiasco dels rastrejadors de Ferrovial va començar l’estratègia dels gestors de covid. Són personal administratiu que fa l’estudi de contactes, que té capacitat de fer més coses i que treballen costat per costat amb els equips d’atenció primària, i la comunicació és total. Ens sembla molt més encertada. De fet, si no poden rescindir el contracte amb Ferrovial, cal que els treballadors es vinculin d’alguna manera amb els equips d’atenció primària perquè hi hagi comunicació. Ara gairebé no n’hi tenim i no sabem a qui es truca i a qui no. Hi ha vegades que hi ha gent a qui els truca tothom i gent a qui no els truca ningú. Estem perdent esforços d’una manera impressionant.
—Encara no s’ha fet un anivellament complet, doncs.
—Aquesta correcció dels gestors de covid ha funcionat molt millor i se’ns reconeix públicament el paper de l’atenció primària. Però quan el laboratori de la Vall d’Hebron ha col·lapsat, els resultats de les proves PCR ens han trigat entre vuit i deu dies. Les que es generen des de l’hospital sí que s’estan fent. Una altra vegada es prioritza i el que fem nosaltres queda a la cua. Amb tot, ara tenim els tests antigènics i s’ha treballat perquè en puguem tenir des del primer moment, no com va passar amb les PCR que ens van arribar al final i, a més, a través del programa Orfeu, que va ser un altre fiasco.
—Què queda pendent, doncs, malgrat la millora?
—El paper que hauria de tenir l’atenció primària a la pandèmia és la detecció i el seguiment dels casos lleus i moderats, i el diagnòstic dels greus i la seva derivació a l’hospital. I, a través dels gestors de covid, col·laborar en l’estudi dels contactes. Això, de fet, és una atribució de Salut Pública que assumeix en bona part atenció primària perquè Salut Pública no té mitjans per a fer-ho. Fem servir mitjans que haurien de dedicar-se a unes altres coses per a col·laborar amb el seguiment de contactes. Però casos i patologies haurien de ser per als CAP, i contactes per a Salut Pública. Salut Pública no ho pot fer? Nosaltres hi col·laborem. Ara està costant molt de fer una estratègia més raonable i més eficient. Fem molt d’esforç que no aconsegueix el resultat que hauria de tenir perquè els circuits no són clars i no hi ha un retorn.
—Una cosa és que els gestors de covid siguin una opció més bona que no pas l’equip de Ferrovial, i una altra és que el sistema de traçabilitat funcioni.
—És que jo tinc la sensació que es parla molt poc de brots, que no es detecten llocs on hi ha molta transmissió. L’estratègia de les proves en massa ha estat molt poc eficaç. S’hauria d’abandonar. A les que vam fer nosaltres al CAP Besòs es va detectar un 2% de casos. És un esforç grandiós, de personal i econòmic, per a detectar pocs casos i, en realitat, no talles res. A les escoles, el mateix. Hem de veure realment si cal mantenir aquest gran volum de proves diagnòstiques en persones que després ja faran l’aïllament. Ara el sistema es col·lapsa per l’excés de proves i la transmissió és comunitària. Això ho han de dir els experts en salut pública, però com a població potser ens hem de demanar si ara cal fer PCR als contactes estrets o fer aïllament sense PCR perquè la transmissió ja és tan gran que tampoc no tallarem cadenes de contacte.
—Però reduir el nombre de proves seria una mesura provisional.
—Hem de preparar el sistema perquè aquesta onada, per més amunt que arribi, tornarà a baixar. I quan torni a baixar és quan haurem de fer un esforç perquè serà llavors quan haurem de fer cadenes de contactes i tallar-les, i tot això ho hem de preparar ara perquè no ens agafi llavors, com ens va agafar al juliol i l’agost. Si el que hem vist aquests mesos és que allò que ha funcionat més és l’estratègia dels gestors de covid als CAP i la col·laboració amb Salut Pública, reforcem això. Revisem els circuits, analitzem-los i afinem-los per tenir-los preparats quan calgui.
—Ja hi ha laboratoris col·lapsats, com el de la Vall d’Hebron que citaves, i casos en què els CAP diuen als pacients que no els faran la prova perquè amb el temps que trigaran els resultats ja hauran completat la quarantena.
—La sensació actualment és que en nuclis de població més petits, si ara hi ha confinaments i la gent es mou menys, potser sí que té sentit, però a Barcelona i nuclis grans… No sóc epidemiòloga ni experta en aquesta qüestió, però la sensació que tenim als CAP és que aquest sistema és una feina ingent que està fent que deixem de fer altres coses que són més importants. De fet, ara les PCR es veuran substituïdes pels tests antigènics ràpids en l’estudi de contactes. La taxa de falsos positius que tenen aquestes proves en persones sense símptomes ens genera dubtes. Hi ha molts falsos positius, de manera que farem estudis de contactes a gent que no és positiva. S’ha de ser valent i poder explicar que el que hem fet fins ara potser en aquest moment no té sentit. Que potser més endavant en tornarà a tenir, però hem de canviar l’estratègia. Ben explicat i ben raonat. Hi haurà resistències perquè sembla que com més quantitat, millor, però hi ha moments en què més no vol dir millor.
—Al juliol la situació era d’estabilització. Què ha fallat per arribar fins aquí?
—Passa arreu d’Europa. Potser la situació més particular d’aquí és que durant l’estiu hi hagués tantes PCR positives en relació amb la resta. Ara som davant d’una situació que se’ns escapa. És un virus que es transmet amb molta facilitat. La transmissió és inevitable. El problema és que on més n’hi ha i on més mal fa és als llocs on les situacions socio-econòmiques són pitjors. No estem protegint els més vulnerables: a més de la gent gran, els qui viuen en condicions d’amuntegament en pisos sobreocupats, el qui no pot deixar d’anar a treballar perquè si no treballa no cobra… Durant els mesos de confinament es va fer molt d’esforç i potser si ara aquesta persona té símptomes, en lloc d’anar al metge anirà a treballar. No s’han posat ajudes perquè les persones que han de fer quarantena la puguin fer. Si tu li dius a algú que faci quarantena i no cobri, és difícil que la faci. En canvi, si li dius que faci quarantena i li dónes una ajuda perquè la família pugui continuar alimentant-se, és més probable que la faci. Era d’esperar, però s’ha vist que els determinants socials de la salut sí que influeixen. No és el mateix viure a Pedralbes que viure al Besòs, tampoc en època de covid. Tens més risc d’emmalaltir i d’empitjorar amb condicions econòmiques deprimides. S’ha intervingut amb proves, campanyes en massa, diagnòstics… però no s’ajuda a la gent perquè pugui prendre les mesures que els exigim i, en lloc d’això, es dóna la culpa a la irresponsabilitat individual.
—Arribats a aquest punt, quines mesures urgents podrien rebaixar la pressió assistencial? No polítiques de fons, sinó iniciatives que puguin aplicar-se amb certa immediatesa.
—Cal personal administratiu i personal auxiliar d’infermeria. En aquesta crisi hi havia un o dos auxiliars d’infermeria per equip. Ara ha augmentat perquè són personal sanitari i tenen accés a la història clínica, poden fer la PCR i el test antigènic, donar-ne els resultats, generar-ne les peticions… També cal enviar els negatius per via automatitzada. Donar unes instruccions clares al pacient: si és negatiu, deu dies aïllat i resultat per SMS. Si és positiu, parlar amb un gestor de covid o un auxiliar d’infermeria i, en cas de símptomes, que hi hagi valoració d’un metge o una infermera. Treure tota aquesta feina afegida, que es pot assumir des d’aquestes figures de professionals, descarregaria de feina a metgesses i infermeres que han d’atendre pacients i no pas fer trucades per a les quals no són imprescindibles. I malgrat que la covid repunti, és important que qui visiti poc presencialment a pacients sense covid ho faci més, perquè hi ha molt de malestar, molts símptomes guardats a casa des de fa mesos i això fa patir. A la gent i als professionals. És important obrir portes i que l’activitat dels CAP, que és molt baixa en alguns casos per a pacients sense covid, es pugui reprendre.
—També ha fallat la coordinació entre els hospitals i l’atenció primària?
—Amb la mena de patologia que hem vist els últims mesos no n’ha calgut massa, perquè no hem hagut de derivar gaire. Ja existien mecanismes previs de coordinació. És veritat que, arran de la covid, alguns hospitals han descobert una mica l’atenció primària. No era gens estrany que derivessis el pacient amb un informe que després no s’esmentava enlloc. Ara això passa menys. Busquen més els cursos de l’atenció primària a la història clínica compartida, per exemple. En l’àmbit dels hospitals, allò que falla són totes les proves complementàries i les visites que s’han suspès i no se n’ha dit res als pacients. Hi ha hospitals que han fet un esforç molt important, però d’altres, no. Hi ha pacients que tenien una prova o una visita i no en saben res, truquen al CAP i demanen què han de fer. I tu has de decidir si tornes a demanar la prova o si tornes a derivar el pacient, quan no és una decisió teva, tu ja vas prendre la decisió en el seu moment. Això ens genera una feinada important.
