Meritxell Sánchez-Amat: ‘És difícil d’entendre que 430 sanitaris d’atenció primària costin 4,5 milions i 108 rastrejadors, 18’

Meritxell Sánchez-Amat és metgessa i presideix el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), que aquesta setmana, amb diverses entitats del sector, ha publicat un manifest ‘contra l’externalització del rastreig de contactes de covid-19’. La Generalitat havia decidit d’adjudicar a dit aquest servei, que fins ara feien Atenció Primària i Salut Pública, a una filial de Ferrovial. El contracte, milionari i emparat per l’estat d’alarma, ha sacsejat el govern i revoltat els sanitaris fins al punt que el Departament de Salut ha dit que rectificarà. Les set entitats parlen de menyspreu i desconsideració de les institucions, però la queixa és més profunda. Sánchez-Amat assenyala un problema estructural de l’encaix de l’atenció primària a l’engranatge sanitari, del valor que li atribuïm com a societat i del prestigi que li confereix el sistema.

—Fins ara, el seguiment dels contactes l’ha gestionat l’atenció primària i el servei d’emergències hospitalàries.
—Sí. Nosaltres demanem el nom de les persones amb qui el pacient ha estat en contacte els dies abans de tenir símptomes. Els qui hi conviuen, que també solen ser pacients nostres, els assumim nosaltres, i els contactes del lloc de feina o similars van a l’Agència de Salut Pública. Els contactes per definició no presenten cap símptoma. Si en tenen algun, els diem que ens truquin per dir-nos-ho. I aleshores els fem la PCR.

—Què significaria per als CAP i els hospitals que aquest rastreig passés a ser extern?
—Dilluns, la consellera ens va convocar per explicar-nos el pla de control de l’epidèmia per als mesos vinents. Ens van dir que només s’externalitzava el servei de les persones que fan les trucades de seguiment. Això no és el rastreig. El rastreig és una funció de Salut Pública, compartida amb Atenció Primària. Nosaltres fem la detecció de contactes, i llavors Salut Pública detecta si hi ha llocs amb molts casos junts. Un mapa per a veure on hi ha brots. No ens van dir pas que subcontractessin aquesta funció, sinó purament el seguiment.

—I què canviaria, si s’acabés subcontractant?
—Els operadors tindrien una llista de persones a qui trucar però sense l’historial clínic, perquè no són sanitaris i hi ha confidencialitat. No poden preguntar als pacients amb qui han estat, ni fer l’estudi de contactes, ni les baixes. I ja hi ha persones contractades per Salut Pública per fer aquesta mateixa tasca. Puc entendre que, si hi ha un brot, hi hagi molta feina de trucades. Però la feina dura és fer l’estudi dels contactes i veure com es distribueixen en el mapa. I això és feina de Salut Pública, i no la deixarà de fer. Doncs, en lloc de destinar diners a reforçar l’atenció primària, que està molt malament, i a Salut Pública, que està pitjor, els donen a una empresa externa per divuit milions, diuen que condicionats a l’evolució de la pandèmia.

—Dieu que el contracte d’ara amb Ferrovial és un menyspreu a l’atenció primària. Per què creieu que Salut va preferir d’adjudicar la tasca de seguiment a una empresa i no pas al servei públic?
—Els ho vam demanar i ens van dir que era la manera de poder fer i desfer els contractes que s’aniran signant a mesura que vegem com evoluciona la pandèmia. Ara la malaltia va baixant, i calen poques persones per a cercar els contactes. Si creix, en caldran més. Si torna a baixar, es rescindiran contractes. I ens han dit que l’única manera de fer-ho és aquesta. Però, si hi ha diners, paga la pena reforçar les estructures que ja existeixen i estan danyades, perquè d’aquesta manera no cobreixes la papereta per a uns mesos i prou, sinó que és una inversió a llarg termini.

—Durant el pic de l’epidèmia es van tancar diversos centres d’atenció primària per enviar reforços als hospitals. Va ser una bona decisió?
—No. Va ser la decisió fatal. Una molt mala decisió que, per sort, en molts llocs es va aturar gràcies a la mobilització dels professionals i d’alguns ajuntaments. Això traspua el gran desconeixement de la tasca que fa primària. Tens una emergència sanitària i necessites professionals, i en comptes de parlar amb els equips i les gerències d’atenció primària i demanar-los com pensen que es pot organitzar, diuen, ‘apa, us tanquem i us enviem a altres llocs’.

—No se’n van sortir a tot arreu, dèieu.
—A Barcelona, per exemple, es va dir que no es volien tancar els CAP i vam assumir tot allò que calia sense tancar. L’atenció primària sap quina feina ha de fer i prioritza aquella que és important. En lloc de redistribuir-nos, digues què cal fer, que nosaltres farem la nostra feina. D’una banda, sents que t’infantilitzen. I d’una altra, penses: ‘Ens tanquen perquè creuen que no estem fem res?’ I mentrestant, anar fent seguiments per telèfon, a domicili, a les residències, atenent pacients que no eren de covid-19… Si saps que això és un bon servei que treu molta feina, no ho fas tancar. A posteriori, els directors dels hospitals de l’Institut Català de la Salut van fer una carta reconeixent-ne la tasca.

—Ara en quin punt és el servei? S’ha restablert del tot?
—Encara hi ha consultoris tancats. La setmana passada encara es van obrir CAP que havien estat tancats de ciutats tan importants com l’Hospitalet. És a dir, la segona ciutat de Catalunya ha tingut dos o tres CAP tancats. Castelldefels, un. Això no és decisió de cada centre, és centralitzada. I ara ja funcionem, però ha canviat la manera d’organitzar-se. Intentem de reduir les visites presencials a les imprescindibles i fem valoració telefònica de les peticions que ens fan els pacients. Les coses que es poden resoldre per correu electrònic, es resolen així.

—Us ha començat a arribar material i recursos que durant el pic de contagis havíeu trobat a faltar? Han començat a arribar les PCR?
—Ara per ara sembla que no hi ha mancança de materials de protecció. Pel que fa a les PCR, als CAP se’n van començar a fer l’11 de maig, en el marc del programa Orfeu. Només fèiem proves de persones amb símptomes. Però una setmana o deu dies abans ja vèiem que als hospitals feien proves a persones asimptomàtiques, i nosaltres no sabíem quan començaríem a fer PCR. Va ser aquella setmana que Fernando Simón va dir que ja es feien proves als CAP. Que deies, ‘ostres, doncs no sé en quins’.

—A quin motiu responen aquestes diferències entre CAP i hospitals?
—El problema és la priorització. Que no hi ha ningú que digui: ‘Les PCR més importants són les que s’han de fer a qui tingui símptomes, sigui en hospitals o bé en atenció primària.’ Com que els hospitals tenen els seus laboratoris, anaven fent PCR. Però ningú no els deia: ‘Aquesta no cal, feu primer les prioritàries.’ Ningú no tenia aquesta visió. Sabem que en una emergència les coses no les pots fer amb gaire calma, però tot plegat és una altra demostració del paper subaltern que té l’atenció primària dins el sistema.

—La consellera Alba Vergés va anunciar que es destinarien 4,5 milions per a contractar 430 professionals per als CAP. Dieu que és insuficient.
—Ha estat mala sort: s’anuncien 4,5 milions per a atenció primària i 18 milions per a rastrejadors. És difícil d’entendre que 430 professionals d’atenció primària costin quatre milions i mig i 108 rastrejadors, 18 milions. No sé exactament a què es destinen tants milions, però sabent que tens equips amb falta de personal, home, dedica’ls a posar-hi personal! El múscul de l’atenció primària està molt dèbil.

—Què falla?
—L’atenció primària es basa en el vincle entre metges i pacients. Si no hi ha vincle amb el pacient, podem oferir molt menys que si n’hi ha, perquè si coneixes tot el procés personal, té més valor. No som especialistes en res concret, però tenim molt bon resultat en la feina que fem perquè coneixem els pacients. Si no tenim prou professionals, les quotes són desproporcionades, els contractes que es fan són precaris i la gent va canviant de lloc de feina al cap d’uns mesos, aquest vincle no es pot establir. Ara mateix, anomenem atenció primària a un servei que no en compleix els requisits.

—Com s’ha de rehabilitar, l’atenció primària?
—Amb més recursos, que vol dir més professionals i, per tant, més diners. Però també donant-li prestigi. Per exemple, donant més paper a la medicina de família a les facultats de Medicina, on és gairebé inexistent. Gairebé no hi ha professors titulars d’atenció primària. I allò que no coneixes, no ho estimes i no ho valores. Si jo vull que els millors professionals vagin al nivell que considero més important per a la salut de la població, faré que aquest lloc de feina sigui atractiu. No tan sols amb un sou millor, també amb condicions de treball més bones, que es pugui fer bé la feina.

—Dieu que la tasca del sector dins el sistema sanitari no s’explica prou. Quina és?
—Tota la informació que nosaltres tenim del pacient i el seu entorn, de la manera com emmalalteix, com és la seva família o el seu barri, ens fan acompanyar-lo millor durant el recorregut en el sistema sanitari. Som interlocutors de les necessitats de cadascú en el sistema. Quins pacients cal operar més de pressa? Això ho sabem gràcies als infermers que van als domicilis. I aquesta informació no es fa servir. Qui ha de coordinar les necessitats del pacient? El metge d’atenció primària que ha tractat sempre el pacient.

—Un exemple.
—Una persona amb càncer a qui ja no es pot oferir cap tractament curatiu entra en fase de cures pal·liatives. A molts llocs, s’activa la unitat de suport de final de vida, el PADES, sense preguntar res prèviament al metge ni a l’infermer de referència d’atenció primària. El PADES va néixer per als qui tenien símptomes no controlables que requerien uns recursos que l’atenció primària no té. Ara, com que el PADES s’activa des dels serveis hospitalaris, actua en pacients que no tenen una situació gaire complexa. A mi m’ha passat d’anar cada setmana a veure una pacient i que, de cop, em digui: ‘M’han vingut a veure tres persones que no sé qui són.’ I tenia els símptomes controlats. Es va invertir perquè tres persones del PADES anessin una hora a casa seva, i allò no va aportar res perquè no calia.

—I per què, això?
—Com que no se’ns atorga el paper coordinador, es gasten diners on no toca. I gent que potser sí que ho necessita no hi té accés. Per rehabilitar l’atenció primària, cal donar-li la capacitat de decisió que ha de tenir atesa la qualitat de la informació que té. I no ho dic per corporativisme. Jo també vull hospitals del màxim nivell i que hi hagi recursos per a fer bé les coses. Però fer bé les coses no vol dir posar diners a tot arreu. Vol dir mirar on calen i on seran més eficaços. Els sistemes sanitaris amb una atenció primària forta donen més bons resultats en salut. Si augmentes el nombre de metges de família per nombre d’habitants, es redueix la mortalitat i millores la sostenibilitat econòmica del sistema, perquè el fas més eficient. I això ara no passa.

—Per què no passa? I per què falla tant la comunicació entre les institucions i l’atenció primària?
—Creiem que té a veure amb la importància que té l’atenció primària en l’imaginari col·lectiu. Som en un sistema ‘hospitalocèntric’. Són els hospitals, que tenen prestigi, que sembla que curen i tenen un impacte més important en la salut. Això fa que es prenguin les decisions pensant primer en els hospitals. Tenen gabinets de comunicació brutals. Al Vall d’Hebron hi ha una quantitat brutal de gent que treballa en comunicació. Sempre hi ha d’haver un titular sobre si han trobat una molècula en un ratolí que no sé què, si s’ha fet una operació per primer cop. Tot això, que és molt important perquè són grans avenços, té un efecte en el global de la salut de la població baixíssim.

—Però…
—Però ven. En Jordi Basté fa programes sobre innovació tecnològica. Allò que millora la salut de la població ja no és ni l’atenció primària, és que la gent tingui feina i, si no en té, que tingui diners per a pagar-se el menjar i l’habitatge. Allò que fa emmalaltir més és la pobresa. A banda d’aquests factors, el paper del sistema sanitari només influeix en un 10% en la salut de la població. I en aquest percentatge tan petit, qui hi influeix més és l’atenció primària. Però això és tan eteri, si vols, tan difícil de reflectir en un titular, en una sèrie, en una pel·lícula, que no ven. I després hi ha una altra cosa.

—Quina?
—Dels qui prenen les decisions sobre aquestes qüestions, m’agradaria saber quants coneixen el seu metge de capçalera. Quants polítics tenen mútua? Quants responsables de mitjans de comunicació tenen mútua? Els periodistes us han precaritzat molt els últims anys, però en fa vint el Col·legi de Periodistes pagava una mútua. Les persones influents en la societat es nodreixen d’aquest esperit ‘hospitalocèntric’, i l’atenció primària és invisible. Per què no hi ha bona comunicació? No és que no n’hi hagi, és que és molt difícil que et sentin si no et veuen.

—Com es reverteix, aquest greuge?
—Amb polítiques valentes. Si vols donar protagonisme a l’atenció primària, algú hi sortirà perdent. I això causa resistències. Però hi ha més factors. Els interessos econòmics, per exemple. Qui defensa l’atenció primària? La gent dels barris. I, normalment, dels barris amb un nivell socioeconòmic baix, que són els qui ens coneixen i els qui saben què podem fer per ells i a què ens dediquem. A més, amb la col·laboració público-privada del sistema sanitari, l’atenció primària genera poc negoci, perquè una atenció primària ben entesa fa diagnòstics i proves només quan és necessari, ofereix els tractaments que realment aporten salut a la població, etc. I això és poc capitalista, perquè genera salut però poc volum de negoci. Però això passa a escala global.

—I en el cas particular de Catalunya?
—El 80% de l’atenció primària la gestiona públicament l’Institut Català de la Salut; l’altre 20%, entre consorcis i altres fórmules. Aquests diners són captius: surten del pressupost de la Generalitat i van a les nòmines, les infrastructures…. Estan molt controlats. Si vols formar part del joc del repartiment del pastís, has de tenir una funció. Per això es fragmenta l’atenció primària, és a dir, l’atenció a les persones. Com els publicistes: com podem vendre més joguines? Doncs en farem de nens i de nenes. Tindrem més quota de mercat i augmentarem les vendes.

—I això com s’aplica en l’atenció a les persones?
—Diuen: de les persones amb cures pal·liatives, que se’n cuidin unes unitats específiques, la gestió de les quals donarem a no sé qui. A ningú més no li interessa que les cures pal·liatives no les faci l’atenció primària. O bé: farem una unitat d’atenció als malalts crònics. Els ha estat atenent l’atenció primària sempre, però resulta que no ho fem bé, que ja se’n donarà la gestió a alguna entitat externa que ingressarà uns diners per fer-ho. Igual amb l’atenció domiciliària. Si et trobes malament, que t’atengui el teu metge, no? O algú de l’equip, que sàpiga com funciona tot. Doncs no, miren de fer unitats que se’n cuidin, fins que acabi essent un servei fàcil d’externalitzar.

—Amb aquest sistema, durant tota la vida, molts professionals diferents es cuiden d’una sola persona.
—Aquí no hi ha acumulació de coneixement. No hi ha vincle. I els estudis diuen que és justament el vincle, que millora la salut. Que t’atenguin sempre metges diferents fa créixer la mortalitat. Això és escrit. Per què no fem un sistema que, en la mesura del possible, permeti que el mateix metge t’atengui tota la vida? Per què anem fent invents? Diuen que tenim molta feina. I en lloc de donar-nos recursos per a fer-la bé, donen la feina a un altre. Home, dóna’m recursos i ja la faré jo. I treu-me feina absurda que em fas fer.