Maria José Soler: “Els pacients de diàlisi són una població molt vulnerable a la covid”

Avui, Dia Mundial del Ronyó, l’Hospital Universitari Vall d’Hebron organitza un seguit de conferències per parlar de les malalties que afecten aquest òrgan i del futur de la nefrologia. Parlem d’aquestes malalties, de la repercussió de la pandèmia de la covid-19 en els pacients que en tenen i dels tractaments possibles amb la doctora María José Soler, cap de la Unitat de Nefrologia Clínica i Diàlisi de l’hospital i membre de la Junta directiva de la Societat Espanyola de Nefrologia. Explica que encara no han pogut quantificar l’abast de les conseqüències de la covid-19 en el tractament i diagnòstic d’aquestes malalties, però que calculen que implicarà que els pacients no estaran tan preparats per a rebre diàlisi i que augmentaran els tractaments a domicili.

—Què explica que el ronyó sigui un dels òrgans més afectats per la covid-19?
—Un dels receptors del SARS-CoV-2, que és l’ECA2, afecta molt al ronyó. Hi pot haver alteració renal secundària a la covid, insuficiència renal aguda, proteïnúria… Segons una de les teories que ho explica, aquests receptors també hi són, al ronyó. L’altra teoria diu que quan un pacient està greu, té febre i està deshidratat, també pot tenir afectació renal. Quan un pacient presenta infecció per la covid té una alteració de la cascada inflamatòria, que també pot alterar el ronyó.

—Quines seqüeles pot deixar-hi la covid, al ronyó?
—Si el pacient fa una insuficiència renal aguda sempre té més risc de tenir una malaltia renal crònica. Hi ha malalties pròpies que s’han descrit al ronyó, com ara algunes malalties glomerulars que alteren principalment la nefrona (estructura funcional del ronyó), entre elles la glomeruloesclerosi focal i segmentària.

—La covid també té seqüeles greus al ronyó en persones sense problemes renals previs?
—Hem tingut algun pacient que, o bé ja tenien malalties renals i han empitjorat després de la covid, o bé han tingut una malaltia renal de nova aparició atribuïble a la covid. No tots els pacients que tenen covid tenen afectació renal, però un dels òrgans diana és el ronyó. La covid pot afectar diferents òrgans, entre ells els pulmons, el cervell, el cor i el ronyó.

—Els pacients amb malalties renals, com els ha afectats la covid-19?
—Els pacients de diàlisi agafen transport i tenen una relació comunitària tres vegades la setmana, si la fan en un centre perifèric o hospitalari. La majoria comparteixen ambulància –transports col·lectius– i, per tant, s’han contagiat més perquè no s’han pogut aïllar a casa. Són pacients que tenen risc de tenir més infecció per covid i que de base tenen immunosupressió pel fet de tenir insuficiència renal. Un pacient de diàlisi de cada quatre que ha necessitat hospitalització i ha tingut la covid amb pneumònia s’ha mort; és una població molt vulnerable a aquesta malaltia. A Catalunya els pacients d’hemodiàlisi en centre hospitalari s’han prioritzat per a la vacunació.

—S’havia d’haver actuat d’una altra manera en relació amb el transport de pacients, per evitar contagis?
—No, es va actuar ràpidament i eficaçment, augmentant les tècniques de diàlisi domiciliaria i recomanant el transport propi o de familiars. Tanmateix, les societats científiques, la Societat Espanyola de Nefrologia i la Societat Catalana de Nefrologia, ha fet una campanya molt activa per prioritzar la vacunació dels pacients en programa d’hemodiàlisi, a causa de la seva vulnerabilitat.

—És cert que els malalts renals crònics poden tenir una resposta immunitària inferior a la vaccinació?
—No sé sap… Hi ha estudis previs que suggereixen una resposta immunitària menor en els pacients en diàlisi a la vacunació per hepatitis B, però en el cas de la covid no se sap. Actualment comencem un estudi des de l’Associació Espanyola de Nefrologia per a esbrinar-ho.

—Els altres pacients vulnerables són aquells a qui els han fet un trasplantament.
—Sí, sigui de l’òrgan que sigui. Són pacients que són immunodeprimits i quan agafen la covid tenen més risc. Per a evitar la intolerància a l’òrgan que els és trasplantat, estan immunodeprimits, i a més han arribat a la malaltia renal terminal. Per això necessiten el trasplantament, i per tant són més vulnerables. En cas de covid també s’hi ha observat un augment de la mortalitat.

—La pandèmia, com ha afectat els trasplantaments i el tractament de les malalties renals en general?
—El març del 2020 es va tancar el programa de trasplantaments durant un mes, per evitar contagis. Quant a la resta, vam passar a fer moltes visites per telèfon. La pandèmia ha retardat en part algunes visites. Només es van poder fer les biòpsies renals urgents i es va reduir la realització d’accessos vasculars per a hemodiàlisi, per exemple. Les conseqüències encara no les hem pogudes calcular; vindran després: pacients que arribaran més greus i que hauran de començar diàlisi directament sense haver-los pogut preparar per a fer-ho. Després de la primera onada l’activitat es va restablir completament.

—Això que implica?
—L’accés vascular és una intervenció quirúrgica al braç per a la diàlisi, que fa que després et puguin punxar i no hagis de portar un catèter extern. Si no hi ha hagut temps de fer-ho perquè la gent no ha vingut a la consulta, quan vagin a urgències i necessitin iniciar teràpia renal substitutiva no estaran preparats i els hauran de posar un catèter. Encara no hem pogut comptabilitzar-ne l’abast, ho veurem d’aquí a un any. També a causa de la pandèmia, tenim molts més pacients en programa de diàlisi peritoneal. Teníem un programa amb uns vint-i-cinc pacients i ara en tenim cinquanta, principalment perquè el pacient s’ha estimat més de fer diàlisi des de casa que no pas haver d’anar a un centre. Hem canviat l’estratègia: hem afavorit les tècniques domiciliàries, gairebé sense ser-ne conscients.

—Us heu trobat pacients amb malalties renals que no han vingut a l’hospital per por?
—M’ha passat, sobretot durant la primera onada de covid. Tenia un pacient amb síndrome nefròtica que necessitava un seguiment mensual i que li reajustés la medicació, però no venia per por… Entre més conseqüències de la covid, la gent ha guanyat pes amb la pandèmia i l’obesitat és un factor de risc per a una malaltia renal. Necessiten una dieta sana i equilibrada, baixa en sal, controlar la pressió arterial, no fumar i controlar el pes. Finalment, sobre la pandèmia, al principi hi va haver una gran preocupació sobre si es podien donar uns fàrmacs per fer baixar la pressió i que pren molta gent, els blocants del sistema renina angiotensina. Es va dir que es creia que modulaven el receptor de la covid i va haver-hi una alarma sobre si era necessari retirar-los i sobre quina estratègia s’havia de seguir. Ara s’ha vist que no hi ha cap perill pel que fa a l’administració d’aquests medicaments respecte a la covid.

—Com han evolucionat els tractaments per a les malalties renals aquests anys?
—Els pacients que tenen una malaltia renal terminal necessiten una tècnica de teràpia renal substitutiva. Aquestes tècniques són, per una banda, la diàlisi, que pot ser hemodiàlisi o peritoneal. La primera es fa a través de la sang i l’altra a través de la membrana peritoneal a la panxa. I l’altra tècnica de teràpia renal substitutiva és el trasplantament renal. La diàlisi peritoneal fa anys que existeix i que es pot fer a casa, però s’ha de tenir un suport. El pacient porta un catèter a la panxa que es pot connectar i desconnectar, i es pot fer la diàlisi mentre dorm. Quan vaig començar a treballar en nefrologia fa quinze anys, l’hemodiàlisi domiciliària era pràcticament anecdòtica, i ara ja fa cinc anys que s’han adaptat les màquines. Ara són molt més fàcils d’emprar, amb la consegüent expansió a Catalunya. I la diàlisi peritoneal ha evolucionat de tal manera que des de l’hospital fins i tot podem controlar per ordinador quina mena de diàlisi se segueix, com es fa, si s’ha tret prou pes… Són tècniques que es van dissenyar per no haver de traslladar-se, es van començar a utilitzar en llocs on les distàncies fins a l’hospital eren llargues, com ara al nord d’Espanya, Austràlia i Amèrica. Amb la covid tot això s’ha intentat implantar més per a evitar desplaçaments i contagis.

—Són unes malalties invisibles encara?
—La paraula ‘invisible’ m’agrada. Al món hi ha 850 milions de persones amb algun grau d’insuficiència renal. Però són moltes! A Espanya són set milions. El problema és que si jo tinc un infart, tinc un dolor toràcic opressiu i me n’adono. Si tinc insuficiència renal em puc trobar perfectament bé i que de sobte un dia em facin una analítica a la sang i em trobin una malaltia renal avançada. Són malalties invisibles. La població d’edat avançada és més o menys controlada, però quan dius a algú de quaranta anys que té una malaltia renal avançada, et diu que com pot ser, si es troba bé. Tenim casos de pacients que tenien una malaltia renal i s’havien trobat perfectament…

—Com es poden detectar, doncs?
—Els símptomes acostumen a venir tard… S’haurien de fer campanyes de prevenció en què es poguessin fer filtratges glomerulars, que serveixen per a mirar la funció del ronyó. Als controls d’empresa també es poden fer funcions renals. Mirar la pressió també hi pot ajudar, perquè un pacient quan té una malaltia renal acostuma a estar hipertens. Els símptomes, quan vénen, solen ser irritabilitat, nàusees, vòmits, malestar general, cansament, disminució de la gana… Són uns símptomes una mica inespecífics, i per tant és difícil. Quan la malaltia és molt avançada, pots tenir insuficiència cardíaca o edemes, que se t’inflin les cames perquè tens un mal maneig dels líquids.

—Aquestes malalties com afecten el dia a dia, especialment el jovent?
—A un jove que no fa diàlisi i de sobte comença a necessitar-ne li canvia una mica la vida, però l’interès del nefròleg és que el pacient tingui una vida tan normal com sigui possible. Si la malaltia no és avançada, es pot tenir una vida normal, però hi ha menes diverses de malalties renals. Poden empitjorar la qualitat de vida i cal fer un diagnòstic precoç per no arribar a la malaltia renal terminal, perquè sempre és millor no necessitar una teràpia renal substitutiva com la diàlisi.

—En quin estat es troba el programa de trasplantaments avui dia?
—Espanya és el lloc del món on es fan més trasplantaments renals, i Catalunya també va al capdavant. Aquí hi ha equitat i facilitat per a arribar al trasplantament. La qualitat de vida sempre és millor si t’han fet un trasplantament, només has de prendre uns fàrmacs perquè el cos toleri el trasplantament. Es pot trasplantar d’un donant viu o d’un cadàver, però és millor la supervivència d’empelt en un trasplantament de donant viu.

—Relacionat amb els trasplantaments, s’explica poc que es pot viure perfectament amb un ronyó.
—Sí, es pot viure perfectament amb un ronyó. Hi ha persones que només tenen un ronyó de naixement i si tenen una funció renal normal no necessiten seguiment pel nefròleg. Quan un pacient té insuficiència renal molts cops em demana: “Quin ronyó tinc malament?”. Les malalties renals solen perjudicar-los tots dos, encara que sempre parlem “del ronyó”. La causa més freqüent de començar teràpia renal substitutiva és la diabetis. Un pacient de cada quatre comencen diàlisi a causa d’una malaltia renal diabètica.

—Heu recomanat una dieta sana. També és recomanable allò que sempre es diu de beure dos litres d’aigua cada dia?
—Sí, excepte quan tens una malaltia renal molt avançada. El pacient en diàlisi ha de beure 500 ml al dia, més allò que orini; si no orina, 500 i prou. Si no, tot allò que entra no surt…