La donació d’òvuls: el sistema de reproducció emergent del segle XXI

ARIADNA BRUGUERA (@AriadnaBruguera) i JÚLIA CANALS (@JuliaCanals2)

En els últims anys la donació d’òvuls s’ha multiplicat al nostre país. D’ençà que al 1983 es va aconseguir el primer embaràs a partir d’aquesta tècnica, la medicina no s’ha aturat. De fet, cinc anys després ja va néixer el primer bebè fruit d’una donació d’òvuls a l’estat espanyol. I ara tenir un fill mitjançant aquest procés comporta pocs riscos i és a l’abast de gairebé tothom. Però en què consisteix? Com funciona? Quins debats ètics obre? Quant costa? És el mateix una donació d’òvuls que demanar un bebè a la carta?

Actualment, el 15% de les parelles de l’estat espanyol tenen problemes de fertilitat. Així ho indica la Societat Espanyola de Fertilitat. Tot i que la majoria de cops s’aconsegueix la gestació a partir de cèl·lules reproductores pròpies d’un dels dos individus, quan el problema és ovàric i irreversible, la solució és recórrer a la donació d’òvuls. Les taxes de gestació amb aquest procediment són les més elevades entre totes les variants de Reproducció Assistida, oscil·lant entre un 55 i un 65% en el primer cicle. Per tant, la possibilitat d’èxit és notable, i més si es compara amb la de l’any 1992 (quan era d’un 25%).

L’efectivitat d’aquesta tècnica ha dut a que la major part de països europeus i d’arreu del món la legalitzin i, conseqüentment, que s’expendeixi a un ritme considerable. Un dels últims casos ha estat Itàlia, que, tot i estar influenciada per la tendència conservadora i catòlica de la ciutat del Vaticà, s’ha sumat a aquesta revolució.

Les estadístiques, doncs, parlen per sí soles, però el que s’hauria d’analitzar són els motius d’aquest fenomen emergent. Per què les tècniques de Reproducció Assistida mitjançant la donació d’òvuls augmenten? Per què cada vegada hi ha més dones disposades a donar-los?

Factors com la crisi econòmica, la publicitat i les xarxes socials han provocat que el nombre de donants d’òvuls s’hagi incrementat a Espanya des de l’any 2008 en més d’un 10%. El resultat traduït en números és que gairebé 9.000 espanyoles els donen cada any, el que suposa la meitat de totes les donacions d’Europa. Aquesta dada s’explica també a partir de la legislació i la qualitat mèdica del nostre país. Segons l’últim informe presentat per la Societat Europea d’Embriologia i Reproducció Humana (ESHRE), els centres espanyols són els que realitzen un major nombre d’atencions transfrontereres.

El principal motiu que ha fet créixer el nombre de processos de donació és, sobretot, el retardament voluntari de la maternitat. Cada dia es donen més casos en què s’allarga el moment de ser mare a l’edat de 40 anys o més, majoritàriament per raons socials i laborals, ja que cada vegada hi ha més dones amb estudis que busquen estabilitat professional abans de tenir un nadó.

A aquesta edat, la fertilitat de la dona disminueix de manera exponencial degut a l’escassetat de reserva ovàrica i a la mala qualitat que van adquirint els òvuls. Cal dir que, molts cops, aquestes conseqüències venen derivades del sotmetiment a tractaments de quimioteràpia, radioteràpia i, fins i tot, a causa d’algunes malalties genètiques. El model de vida sedentari, l’estrès, el tabac i l’alcohol són altres factors que afecten i perjudiquen la fertilitat.

Amb tot, moltes dones no poden tenir fills després de nombrosos intents de forma natural i a través de tècniques de Reproducció Assistida amb els seus propis òvuls, per tant, acaben recorrent a la donació. Aquesta tècnica esdevé l’últim recurs, l’últim raig d’esperança per aquelles dones que desitgen ser mares i gestar un embrió dins el seu propi ventre. Si bé la donació es presenta com una possible solució al problema de la infertilitat, també és útil per evitar el traspàs d’una malaltia genètica hereditària als futurs fills.

El fet que cada vegada hi hagi més dones amb problemes de fertilitat condueix a altres a solidaritzar-se i, per tant, també augmenta el nombre de donants de forma paral·lela. La Comissió Nacional de Reproducció Humana Assistida va aprovar l’any 1998 la xifra de 600 euros com a compensació per les despeses i les molèsties de la donant, però les quantitats estipulades en cada centre són una mica superiors. Normalment, es fa a canvi d’uns 900 o 1.000 euros. Tot i que la compensació que reben aquestes és força elevada, i és un dels principals motius de la donació, per a elles és imprescindible una motivació altruista i un sentiment d’empatia i comprensió. Segons el Doctor Raul Olivares, especialista en ginecologia i director mèdic i soci de la clínica BarcelonaIVF, “normalment les donants conviuen amb gent que té problemes de fertilitat i estan sensibilitzades amb el tema”.

És un procés complicat?

Pel que fa a la receptora, abans d’iniciar el procés, ha de superar una sèrie de proves mèdiques i psicològiques. Si el resultat de totes elles és favorable i s’ha trobat una donant  genèticament compatible, s’inicia l’etapa de preparació de l’úter. La receptora ha de fer un tractament al cicle previ a la inserció de l’embrió, que serà aproximadament als quinze dies després de l’última regla.

Pel que fa a la donant, el primer que se li realitza és una estimulació ovàrica mitjançant unes hormones que s’injectarà ella mateixa durant uns vuit o deu dies. Amb un marge de tres a cinc dies abans de la inserció de l’embrió a l’úter de la receptora, es procedeix a l’extracció dels òvuls mitjançant una operació amb sedació. Després de la intervenció, la donant pot marxar cap a casa al cap d’una mitja hora si no hi ha hagut complicacions.

Una donant recluta cada mes un nombre diferent d’òvuls. L’equip mèdic intentarà fer créixer una quantitat adequada per tal d’oferir prou possibilitat d’èxit a la receptora i sense posar en risc la salut de la donant. Normalment, aquesta quantitat adequada gira entorn els vuit òvuls madurs. Això no suposa vuit embrions, ja que la taxa de fecundació ronda el 70%. La resta d’embrions no transferits es vitrifiquen a partir d’un procés de congelació ultra ràpida molt eficient que s’utilitza actualment en les tècniques de Reproducció Assistida.

Un cop extrets es procedeix a la fecundació d’aquests amb espermatozoides de la parella o d’un donant de semen. Es transferirà un màxim de tres embrions, segons la legislació espanyola, a l’úter generalment al tercer o cinquè dia després de la fertilització. El procediment de transferència dels embrions, la major part de cops, ocasiona les mateixes molèsties a la receptora que una exploració ginecològica.

Actualment, hi ha dues maneres de dur a terme el procés de Reproducció Assistida mitjançant la donació d’òvuls, de manera sincrònica o asincrònica:

Infografia d’elaboració pròpia. Informació extreta de diverses pàgines web.

Tothom pot ser donant?

Tal i com indica la Doctora Marta Antich, embriòloga i fundadora de Fertilab (Institut Català de Fertilitat), no totes les dones poden ser donants. Per poder formar part del procediment de la donació d’òvuls, s’ha de complir una sèrie de requisits legals, físics i psicològics. En primer lloc, la legislació espanyola estableix un mínim i un màxim d’edat, dels 18 als 35 anys respectivament. Això és degut a que aquest període correspon amb el de la màxima fertilitat de la dona. La llei intenta prevenir, d’aquesta manera, el risc físic de les donants i assegurar un màxim de garanties perquè triomfi l’embaràs de les dones receptores. Segons algunes dades recents, la majoria de dones donants són estudiants, de menys de 29 anys i un terç d’elles són estrangeres. D’acord amb algunes clíniques barcelonines, com ara la Dexeus, l’edat més freqüent ronda els 25 anys.

A banda d’aquest requisit, se n’ha establert d’altres relacionats amb les condicions físiques. En cap cas podrà ser donant qualsevol dona que pateixi o tingui antecedents familiars que pateixin alguna malaltia hereditària que es pugui transmetre a la descendència. Si es té alguna malaltia cromosòmica, de transmissió sexual, ginecològica, hepatitis, diabetis i d’altres, no podran donar. És imprescindible que la dona no tingui cap antecedent de quimioteràpia i que no hagi passat per cap cirurgia radical d’ovaris per càncer, endometriosi o infecció pèlvica.

Tampoc es deixarà donar a aquella dona que sobrepassi l’índex de massa corporal adequat i que tingui una reserva ovàrica insuficient o una mala qualitat d’òvuls. Cal haver tingut prèviament relacions sexuals i no consumir drogues. Si una dona és adoptada, tampoc se la deixarà donar a causa de la falta d’informació genètica.

També és necessari que passin una avaluació psicològica correcta, per tal d’evitar qualsevol risc d’aquest caire. Per aquest motiu, cada centre preveu un anàlisi amb l’objectiu principal de proporcionar tota la informació possible sobre el procés de donació, per tal d’assegurar el compromís i la voluntat de la donant i per avaluar la seva capacitat de fer front a la situació i la seva motivació.  A més, la donant firma un contracte pel qual molts centres exigeixen un període de reflexió previ perquè aquesta s’ho pugui pensar amb tranquil·litat.

Les característiques essencials de tot procés de donació d’òvuls a Espanya són l’anonimat, la confidencialitat i l’absència de vincle entre la donant i la receptora.

Tothom pot ser receptora?

De la mateixa manera que ocorre amb la donant, tothom pot ser receptora si compleix una sèrie de requisits necessaris. Segons el Doctor Raul Olivares, primer s’ha de superar una avaluació psicològica per tal de determinar que la dona estigui preparada per començar el procés de recepció d’òvuls.

És essencial que l’embaràs no pugui suposar un risc important per la receptora i que aquesta tingui matriu. Si la dona presenta algun problema de salut o malformació que la pot danyar durant l’embaràs, se la descarta del procés.

En els casos en què la futura receptora hagi patit malalties greus (de tipus cardiovascular, per exemple), és necessari un informe del metge que clarifiqui que la dona està preparada per poder gestar sense perill. En definitiva, establir que l’embaràs no serà un risc.

Cal remarcar que, a més dels requisits de salut, també s’ha de tenir una edat determinada. La majoria de clíniques treballen amb dones de fins a 50 anys, tot i que a partir dels 45 ja s’estudien més a fons les característiques de la dona, segons indica la Doctora Marta Antich.

https://www.youtube.com/watch?v=5Ih6MFjCDMU&feature=youtu.be

Hi ha riscos?

Tal i com apunten els experts, el risc zero no existeix en la medicina. Tot i que cada vegada hi hagi més avanços que evitin qualsevol conseqüència negativa en el pacient, sempre hi ha la possibilitat de complicacions. En la donació d’òvuls passa exactament el mateix. Aquest procés està completament controlat i els percentatges de risc són mínims.

Pel que fa a la donant, tots els riscos són mínims i altament controlats. Així ho assegura la Doctora Marta Antich, qui també menciona com a molt importants els riscos psicològics que se’n poden derivar. La donant ha de ser perfectament conscient del què suposa donar òvuls i quin tractament requereix perquè el procediment sigui exitós. Cal dir que si una donant es fa enrere, haurà d’assumir tots els costos invertits en ella. Per aquest motiu, el primer pas que fan els metges és proporcionar informació detallada a la donant, oferir-li un seguiment psicològic i establir un contracte com a garantia. No obstant això, el Doctor Pere Feliu, ginecòleg especialista en Esterilitat i Director mèdic de la Clínica de Reproducció Assistida Embriogyn, assegura que la prioritat és la donant i que és essencial oferir-li el millor tracte ja que “les donants són les reines de la clínica”.

Durant el procés de medicació, les donants han de seguir una sèrie de tractaments hormonals que, tot i que pocs cops,  poden arribar a causar una hiperestimulació ovàrica com a resposta excessiva dels ovaris. Aquest risc és molt reduït ja que, actualment, els tractaments estan molt controlats. A més, el fet que els tractaments hormonals que segueixen les donants es realitzin en períodes de temps molt curts, dóna una seguretat mèdica a la dona. Amb el propòsit d’evitar aquest risc en un futur, s’està estudiant la possibilitat de dur a terme l’extracció d’òvuls immadurs, sense un tractament amb gonadotropines previ, per madurar in vitro.

Alguns estudis indiquen que no hi ha cap risc de càncer i que no s’afecta en absolut la fertilitat de la donant. Els únics riscos als que es podria dir que s’enfronten realment les donants, ara per ara, són els mínims derivats de qualsevol cirurgia durant l’operació a quiròfan. Encara que la majoria d’elles afirmen que no han tingut cap efecte secundari després de la punció ni després de la donació, algunes en destaquen alguns com la sensació de cansament, certes molèsties abdominals i una inflor que desapareix ràpidament.

Un aspecte important a destacar és el possible risc d’embaràs espontani de les donants després de la punció a causa de l’estimulació dels seus propis òvuls. Tot i així, si es segueixen les mesures de seguretat establertes pels metges, aquests asseguren que no té perquè haver-hi un embaràs no desitjat.

La tècnica de Reproducció Assistida amb donació d’òvuls no només ofereix els percentatges d’èxit més alts de la gestació, sinó que també ofereix un índex molt reduït de complicacions per la dona receptora. Els riscos més freqüents que se’n deriven són tres: l’embaràs múltiple, l’embaràs ectòpic i la hipertensió associada a l’embaràs, a banda dels altres problemes relatius a un embaràs normal.

Pel que fa a l’embaràs múltiple de bessons, el risc és del 20-30%. Només l’1% representa la possibilitat que hi hagi trigèmins. Tot i així a algunes clíniques, com Embriogyn, estan desenvolupant polítiques de transferència d’un únic embrió per tal d’evitar aquest risc i assegurar la salut de la dona, sobretot, d’aquelles que tenen més de 40 anys, ja que un embaràs múltiple podria posar en risc la seva vida.

Infografia d’elaboració pròpia. Informació extreta de diverses pàgines web.

Com ho viuen elles?

La donació d’òvuls és un tema molt sensible pels qui ho viuen en primera persona. Prendre una decisió d’aquest caire comporta un llarg procés de reflexió i assimilació, que acaba desembocant en un sentiment de felicitat. Així ho asseguren una donant i una receptora del Centre Embriogyn:

Donant:

https://youtu.be/pDkYuE-EQvc

Receptora:

https://youtu.be/NNAiD1DRaGk

Per què l’estat espanyol és líder en Reproducció Assistida mitjançant la donació d’òvuls?

Que la donació d’òvuls estigui permesa per llei a l’estat espanyol ha sigut un dels factors que l’ha portat a ser un dels líders europeus en aquest camp. Cal destacar algunes de les característiques més essencials de l’esmentada legislació.

Per llei, tant els bancs d’òvuls, com els registres de donants i d’activitat dels centres, tenen l’obligació de garantir la confidencialitat d’ambdues parts. No poden revelar dades de la receptora a la donant, i és que els únics paràmetres que es coneixen són purament mèdics.

Segons la Llei sobre Tècniques de Reproducció Humana Assistida de 2006, a Espanya no està permès que neixin més de sis nens a partir dels òvuls d’una mateixa donant. D’aquesta manera, la llei no delimita el número de donacions, sinó el de fills nascuts a partir d’una donant per tal d’evitar problemes de consanguinitat. D’acord amb el que estableix el marc jurídic espanyol, és la donant la que ha de declarar en cada donació si ja ho ha fet prèviament, en quines condicions i en quin centre. La responsabilitat de comprovar la identitat de la donant i les conseqüències de les donacions anteriors correspon als centres de Reproducció Assistida. Però la realitat és que no hi ha controls de cap tipus que obliguin a complir amb aquesta premissa. És per això que s’hauria de crear un Registre Nacional de Donants on es poguessin comprovar aquestes dades, així com un Registre Nacional de Centres.

La llei estableix que la cessió d’òvuls mai tindrà caràcter lucratiu o comercial i parla d’una quantitat econòmica per tal de compensar estrictament les molèsties físiques i les despeses de desplaçament i laborals que es puguin derivar de la donació. En tot cas, no ha de suposar un incentiu econòmic.

A més, la Llei de Reproducció Assistida estableix expressament que pot sotmetre’s a tractaments de donació d’òvuls qualsevol dona amb independència de la seva orientació sexual, a diferència d’altres països, com ara França.

Cada vegada són més les parelles lesbianes que es decideixen per aquestes pràctiques. El número d’aquests casos s’ha duplicat des de l’any 2006. Però les parelles homosexuals només poden recórrer a aquesta pràctica si estan casades. El Codi Civil català, en canvi, estableix com a únic requisit que convisquin juntes durant un temps prolongat.

Entorn a aquestes parelles hi ha un debat sobre la legalitat que una d’elles tingui un fill mitjançant inseminació amb l’òvul de la seva companya sentimental o esposa. En aquests casos, el bebè hereta les característiques físiques de la mare donant de l’òvul i no de qui el gesta.

Respecte a la legalitat d’aquesta pràctica, hi ha vàries opinions. La Llei estableix que la donació de semen i d’òvuls ha de ser anònima. Els que defensen aquesta postura argumenten que l’any 2005 es va reconèixer a Espanya el dret de les parelles homosexuals a contraure matrimoni amb plena igualtat jurídica. Si s’accepta la donació de semen d’un marit a la seva dona quan tenen problemes de fertilitat, hauria d’aplicar-se el mateix criteri si es tracta d’un matrimoni entre dues dones.

Amb tot, i malgrat la regulació espanyola no és gens prohibitiva en el camp de la Reproducció Assistida, la donació dirigida no està permesa: una germana no pot donar els seus òvuls a una altra. A diferència del que ocorre en alguns estats dels EUA (on hi ha fins i tot catàlegs de donants), a Espanya la receptora no pot triar qui serà la donant i, molt menys, podrà conèixer-la o establir qualsevol mena de contacte amb ella.

Quant costa ser mare?

Actualment, la Reproducció Assistida mitjançant la donació d’òvuls està coberta tant pels centres privats com pels centres públics. Tanmateix, mentre que en els primers al voltant d’un terç i una quarta part dels tractaments de fecundació in vitro provenen de donació d’òvuls, als hospitals públics la xifra només arriba al 5%. Fins i tot, en aquests últims s’ha establert un conjunt d’exigències per tal de realitzar un tractament de fertilitat: ser menor de 40 anys i no tenir descendència prèvia.

Això és degut a la falta de recursos econòmics amb els que compta la Seguretat Social i les elevades taxes que comporta el procés, tenint en compte que ja només les diferents proves que es fan a la donant per comprovar si és apte per ser-ho costen al voltant de 2.000 euros i, a això, se li ha de sumar els costos de la medicació, quiròfan i d’altres.

És per aquest motiu que la majoria de procediments amb donació d’òvuls es duen a terme en centres privats on les dones receptores han d’assumir tots els costos econòmics del procés, quantitat que ronda els 6.000 euros segons el centre clínic. Un procediment per FIV (Fecundació In Vitro) amb òvuls propis costa entre 4.000 i 5.000 euros, però amb donació d’òvuls els preus augmenten ja que s’ha de comptar amb el pagament que rep la donant a causa de les molèsties físiques.

Molts hospitals públics no tenen programa de donació d’òvuls i, els que en tenen, no poden pagar a les donants a causa de la crisi econòmica. Això comporta que la seva disponibilitat d’òvuls sigui molt baixa, tot al contrari que a les clíniques privades. El Doctor Pere Feliu assegura que “normalment, els casos que més freqüenten els centres públics són el d’aquelles dones que, commocionades per la impossibilitat de tenir fills d’algun familiar o conegut proper, el qual no pot permetre’s els preus de la sanitat privada, donen òvuls que, en cap cas, seran pel seu conegut, però que això farà que aquest sigui prioritat i passi al capdavant de la llista d’espera”.

Genètica vs. ètica. Bebès a la carta: realitat o mite?

D’entre els factors més importants que contribueixen a l’èxit de la Reproducció Assistida hi ha la selecció d’embrions que puguin tenir més possibilitats de desenvolupar-se un cop transferits a l’úter matern. Fins ara, aquest procés s’ha dut a terme de manera tradicional: analitzant la morfologia dels embrions. En els darrers anys, però, les noves tecnologies han potenciat un altre mecanisme més eficient: el test de selecció d’embrions (Time-lapse). Gràcies a aquest sistema mecanitzat, on es valora la cinètica embrionària (control de l’evolució de l’embrió a través d’una seqüència d’imatges), els percentatges d’èxit en el desenvolupament de l’embrió han passat del 57 al 85%, segons dades del Centre de Reproducció Assistida Sagrada Família (pioner en la posada en pràctica d’aquest nou invent).

Val a dir que, gràcies als avenços de la ciència, s’han pogut eliminar moltes malalties hereditàries. És per aquest motiu que la genètica juga un paper molt important en la Reproducció Assistida i, sobretot, en la donació d’òvuls. En cada procés de donació es duu a terme, de manera obligatòria, un examen genètic força complex. Amb aquest s’intenta analitzar la compatibilitat entre la donant i la parella de la receptora, tècnica coneguda com el matching, que servirà per a eliminar qualsevol anomalia greu, manipulable per la genètica, que pogués sorgir com a conseqüència de la unió de l’esperma amb l’òvul.

Per a fer aquesta relació entre donant i receptors, és obligatori, per llei, realitzar un estudi cromosòmic a les donants i un estudi mèdic per controlar les malalties i mutacions. Això no vol dir que és pugui eliminar cada mutació trobada, ja que més del 80% de la població espanyola té un nombre elevat de mutacions. La legislació, únicament, permet a la genètica intervenir en aquells casos que les mutacions puguin arribar a provocar malalties o anomalies greus.

Actualment, la llei espanyola prohibeix taxativament el que es coneix com a “bebès a la carta”. La parella receptora, en cap cas, podrà decidir els trets físics del seu futur fill. S’estableix que només la clínica de Reproducció Assistida podrà escollir la donant, i que ho haurà de fer d’acord amb els trets físics de la receptora. Així, la legislació ha limitat potencialment el paper de la genètica en la Reproducció Assistida mitjançant la donació d’òvuls. Encara que, actualment, hi ha la tendència a estudiar algunes malalties genètiques recessives, tant a la donant com a al que aporta la cèl·lula germinal masculina, per tal d’evitar-les.

A la receptora només li és permès de conèixer el grup sanguini de la donant, l’any de naixement i els seus trets físics més característics. Tanmateix, la importància d’aquests últims és bastant relativa ja que no tots els trets s’hereten. D’altra banda, s’ha donat casos en què les receptores sí poden escollir la raça dels seus futurs fills, sempre i quan estiguin solteres o les seves parelles siguin de la raça escollida, per tal de no crear conflictes interns a la parella.

A Espanya, és legal escollir la donació d’òvuls tot i no ser necessària. No obstant, això entra en conflicte amb l’ètica de molts centres mèdics, ja que es considera una ajuda a persones necessitades i no un capritx.

La preservació de la fertilitat: possible solució a llarg termini

Tot i l’evidència de l’auge dels embarassos a través de la Reproducció Assistida amb donació d’òvuls, aquesta no és una pràctica del tot desitjable, tal i com assegura el Doctor Raul Olivares: “Encara que la donació sigui una solució a curt termini, el més adequat seria que les dones que prevegin allargar la seva maternitat congelessin els seus propis òvuls. A llarg termini, la solució òptima seria crear òvuls a partir de cèl·lules mare de la pell”.

Tot i que la donació no és la primera alternativa que ofereixen els experts, donada la reticència de les parelles, ha estat i serà una solució en molts dels casos que es presenten a les consultes.

Actualment, la preservació de la fertilitat és una pràctica molt freqüent. Les dones que volen ser mares en un futur més llunyà del que la seva fertilitat els hi permet, recorren a la vitrificació del seu material genètic per tal d’assegurar un màxim de garanties en l’embaràs. D’altre banda, aquesta tècnica també és molt corrent per a ajudar a dones que es veuen obligades a passar per un procés de quimioteràpia o cirurgia. En aquest cas, la seguretat social cobreix els costos ja que es tracta d’una qüestió mèdica.