La demagògia en el temps del coronavirus

Del moment que s’escriu per a un mitjà públic, es dóna per feta una certa deontologia lectora. Els atacs ad hominem no en formen part. Com altres mostres d’incivilitat, han d’entomar-se sense saber el context d’on brollen, però no es poden mai confondre amb cap voluntat de debat. Qui dispara al pianista no està pas per músiques. No és per aquest lector irat que avui trenco el costum de no replicar els comentaris, sinó en atenció als metges que la setmana passada em van rebatre corporativament l’article sobre el dilema de decidir entre la vida i la mort en circumstàncies extremes. La qüestió no és conjuntural, malgrat que l’article prengués ocasió del fet que l’actual pandèmia obligui a considerar els aspectes ètics de la selecció dels malalts i que acceptés com a cosa probable que a l’estat espanyol en alguns moments s’hagi recorregut a aquesta mesura.

La rèplica de Josep M. Armengou era correcta en el fons i en la forma. Començaré responent-lo a ell, car el seu comentari era l’únic que pretenia una cosa tan elemental com establir uns fets. Dic primer de tot que li responc no pas per contradir-lo sinó per explicitar i una mica també per justificar el meu agnosticisme. Afirma Josep M. Armengou que, ‘a peu de centre sanitari’ no és cert que s’hagi practicat el triatge. En tant que observació empírica, no admet cap rèplica. Però, com passa amb qualsevol observació empírica, el testimoni es limita al temps i l’espai de l’observador. Algú pot donar testimoni personal a peu de cada un dels centres sanitaris de l’estat durant les setmanes que fa que dura el contagi? Tots, tant el facultatiu ‘a peu de centre’ com qui escriu aquests paràgrafs a més de nou mil quilòmetres de Madrid i quasi deu mil de Barcelona, hem de recolzar en testimonis indirectes i decidir quins són dignes de crèdit segons una equació de factors variables. Un d’aquests factors són els testimonis de metges i personal sanitari desfets per la impossibilitat d’atendre tots els malalts. Un altre, la denúncia que l’atenció sanitària no s’estengués a les residències de gent gran malgrat saber-se les conseqüències del contagi en aquests centres. Per això crec que pot parlar-se de col·lapse sanitari encara que se’n pugui discutir la duració i la sistematicitat. També podríem discutir el significat de ‘col·lapse’, però sembla raonable de donar per bona l’accepció d’incapacitat del sistema per a atendre tots els casos en condicions normals.

La necessària cautela respecte de la informació oficial i oficiosa d’aquests dies prenia a l’article una forma condicional destacada a la capçalera: ‘Si són certes les notícies de selecció per edat’. De notícies en aquesta línia n’hi ha hagut i la hipòtesi de treball era per al cas que fossin certes. Segurament havia d’haver posat més adverbis al text perquè ningú no confongués una reflexió amb un reportatge. Però si és veritat que en alguns centres s’ha deixat d’atendre adequadament alguns pacients per poder atendre’n millor uns altres, podríem discutir eternament sobre semàntica, però jo diria que en aquest supòsit parlar de selecció no seria pas desorbitat. Amb el factor addicional que la manca de transparència administrativa, particularment en la comptabilitat dels decessos, fa tolerable la sospita que, arribat el cas, la temptació de negar o dissimular la selecció hi seria.

Adoptem, però, la hipòtesi contrària i acceptem que a peu de tots els centres sanitaris de l’estat espanyol s’hagi pogut certificar l’absència de pràctiques selectives. Aquesta feliç contingència no alteraria la urgència de la qüestió. Primer, perquè si Espanya ha pogut evitar el triatge malgrat tenir el rècord mundial de morts per milió d’habitants, a Itàlia s’ha practicat amb seguretat. Concretament a Bèrgam i possiblement en alguns altres indrets. L’11 de març, Politico publicava un article sobre la situació a la Llombardia, on per insuficiència de llits i respiradors els metges es trobaven abocats a decidir sobre el terreny en qui esmerçar-los. Aquesta necessitat els representava un greu problema ètic, com advertia aleshores un metge de Milà. Per la seva banda, l’anestesiòleg Luigi Riccioni, president de la comissió d’ètica de la Societat Italiana d’Anestèsia, Analgèsia, Reanimació i Cura Intensiva, i coautor de les directrius per a prioritzar el tractament dels casos de coronavirus, deia: ‘No volem discriminar’, tota una declaració de la dificultat ètica de fer-ho. Per a Riccioni, el criteri en aquestes circumstàncies havia de ser la capacitat del cos de suportar el tractament intensiu pel coronavirus, cosa que d’antuvi no implicava un criteri d’edat sinó de condició, avaluable en cada cas, tot i que a la pràctica implicava postergar els pacients més grans i els afectats per condicions prèvies. Tanmateix, reconeixia com podia ser de desoladora una decisió ètica d’aquesta gravetat i creia important no deixar-la exclusivament en mans dels metges.

No sols a Itàlia. Als Estats Units s’ha discutit preventivament com afrontar la selecció dels malalts, donant gairebé per fet que en alguns hospitals hauria d’aplicar-se. A mitjan març, el cap de cirurgia del Presbiterian de Nova York, un dels sistemes hospitalaris més grans de la ciutat, va advertir que el coronavirus probablement requeriria entre 700 i 934 llits de cura intensiva, cosa que sobrepassava de llarg la capacitat existent. ‘ABC News’ informava de missatges de correu electrònic de l’hospital Presbiterian de Queens en què es discutia la formació d’un comitè per a decidir el triatge de respiradors. D’aquest comitè, per raons d’equitat, es considerava important d’excloure’n el metge a càrrec del pacient en qüestió. Per evitar d’aplicar cap criteri uniforme, que seria discriminatori, les decisions es prendrien mitjançant la puntuació de diversos factors avaluats cas per cas. Per exemple, els pacients amb càncer avançat, demència o malaltia pulmonar crònica tindrien menys possibilitats d’accedir als respiradors. Les directrius incloïen el criteri d’edat dividit en franges, determinant sols en cas d’empat numèric dels altres factors. Encara es tractaria d’una decisió quantitativa amb el risc que impliquen sempre les estimacions, però com que hi intervenien múltiples factors referits a la condició física del pacient, la decisió, per injusta que pogués resultar en alguns casos, sempre seria més suportable que no l’aplicació d’un únic criteri demolidor.

Als Estats Units l’Institute of Medicine va publicar un informe d’uns quants volums proposant uns nous estàndards de cura en temps de crisi oficialment declarada pel governador de l’estat. L’informe proposa uns principis a servar durant el racionament dels recursos, i assenyala sàviament la importància de tenir en compte no sols allò que és èticament acceptable sinó també allò que és inacceptable malgrat l’escassetat. Dit clarament, cap crisi no justifica certes conductes. Una directriu d’aquest informe recorda el deure dels professionals sanitaris d’atendre el pacient individual, però adverteix que hom no els pot demanar a l’hora de decidir l’assignació de recursos amb l’objectiu de beneficiar el grup més que no pas la persona concreta. Per evitar la contradicció, l’Institute of Medicine recomanava d’involucrar la societat en la tasca de crear normes ètiques que reflecteixin els valors de la comunitat. En democràcia, els valors aplicables a una comunitat determinada cal concertar-los amb la col·laboració de tota una gamma de participants, des del públic general als responsables de salut pública, passant pels metges, inversors, i associacions professionals. A falta d’aquest procés de deliberació pública, que ja han adoptat alguns estats, sols hi ha la inèrcia d’uns valors implícits o una determinació autoritària sota disfressa tècnica. Per aquesta raó, deia al meu article que l’epidèmia del SARS-CoV-2 havia destapat els valors de cada societat.

El 23 de març, el New England Journal of Medicine publicava un article dels doctors Robert D. Truog, George Q. Daley i la infermera Christine Mitchell recordant que, a diferència de les decisions sobre altres tècniques de suport vital, iniciar o retirar la respiració assistida equival molt sovint a una decisió de vida o mort. Els autors recorden que, encara no fa cinquanta anys, els metges opinaven que retirar un respirador equivalia a matar el pacient i apunten que aquesta acció és encara la causa immediata més comuna dels decessos a les unitats de cura intensiva. Informen que aquesta determinació sols es pren en contra del desig del pacient o de la família en alguns estats i que els hospitals ho permeten només quan creuen que el tractament és inútil. A parer d’aquests autors, el racionament de respiradors l’hauria de decidir un comitè de persones sense cap responsabilitat en la cura del pacient i caldria procedir per etapes. Primer aplicar els criteris d’exclusió, com ara la situació de xoc irreversible; després avaluar el risc de mortalitat segons el sistema Valoració de la Fallida Seqüencial dels Òrgans (SOFA) i repetir les avaluacions a intervals per retirar el respirador dels pacients que no millorin. Així i tot, aclarien que la decisió de retirar un respirador per dedicar-lo a un altre pacient no es pot justificar en cap d’aquestes circumstàncies: quan no es fa a petició del pacient o del seu representant i quan no es pot assegurar que la continuació del tractament sigui inútil. Ni quan les possibilitats de supervivència són baixes, no és lícit de retirar-lo si en unes altres circumstàncies –és a dir, sense la pandèmia– s’hauria continuat el tractament.

Aquestes consideracions tenen ramificacions legals i ja hi ha hagut alguna petició als governs estatals perquè aprovin legislació d’urgència per assegurar la immunitat dels metges. Del punt de vista legal, un metge que retiri un respirador sabent que causarà la mort del pacient pot ser acusat d’assassinat. I si el retirés sabent que implica un risc important i el pacient acabés morint, aleshores es podria trobar amb el càrrec d’homicidi. És indubtable que els metges i més personal sanitari han de tenir empara legal en temps de crisi, però la immunitat mèdica absoluta obriria la porta a convertir el metge en sobirà i última instància en la determinació de la vida i la mort. La cerca d’una articulació jurídica d’aquest estatus excepcional de sobirania sobre el cos humà té derivacions molt preocupants. En parlarem després.

La previsió de situacions a què l’epidèmia ha abocat o pot abocar els sistemes sanitaris, fins i tot dels països amb més recursos materials, apunta a dues necessitats: la primera, evitar que els metges a peu de llit hagin de prendre les decisions més compromeses i la segona, que aquestes decisions es prenguin recollint competències diverses per desenvolupar protocols d’actuació que evitin la discriminació per grups i tinguin en compte factors individuals.

La metgessa Carme Martorell titllà el meu article de cruel, a més de demagògic, que és la qualificació que Joan Figueras li aplicà amb un èxit de seguiment notable. El radicalisme del to és tan sorprenent com la tria de l’adjectiu. El Diccionari de l’Institut d’Estudis Catalans ofereix dues definicions de ‘demagògia’. La primera: ‘Política fonamentada en la utilització de mètodes emotius i irracionals per a estimular els sentiments dels governats perquè acceptin promeses i programes d’acció impracticables.’ I la segona: ‘Estat polític en què el govern és lliurat a la multitud.’ La segona accepció es descarta tota sola. La primera voldria dir que he recorregut a mètodes irracionals per induir els lectors a acceptar algun programa d’acció fals o impracticable. Però ningú de bona fe no trobarà al meu article cap inducció a acceptar cap programa d’acció irracional ni de cap altra mena. La cortesia de llegir curosament també val per a l’obligació d’escriure sabent no què volem que diguin sinó què diuen efectivament les paraules. Tanmateix, resta el fet que alguns lectors s’han escandalitzat no sols pel possible error respecte d’una contingència com la que apuntava Josep M. Armengou, sinó per la substància de la reflexió o potser pel sol fet d’encetar-la.

Carme Martorell qualifica de cruel un article que defensa el suport de la vida de la gent gran, però no té cap embaràs de sostenir el criteri de l’edat per decidir qui hauria de rebre el suport vital en l’eventualitat de triatge. No hi fa res que proclami que als seus cinquanta-set anys ella cediria el respirador a una persona més jove, perquè ni el sacrifici voluntari pot ser mai normatiu ni el gest anunciat és cap constatació ‘a peu de centre’. Hic Rhodus, hic salta. Per què circumscriure l’abnegació a l’atzar de trobar-se entre un respirador i un jove que també l’hagi de menester? Al món hi ha molts joves que per viure depenen de la donació d’un òrgan, infinitat de persones que es moren de gana, que necessiten aixopluc o simplement un lloc de feina. Si l’heroïcitat imaginada per a un demà vaporós no té traducció a la vida real d’avui, caldrà concloure que no és res més que un excés d’emotivitat passatgera.

Anant, però, al fons doctrinal de la seva posició. Crear categories de població basant-se en categories orgàniques és un clàssic de l’estat d’excepció. Es comença delimitant un grup d’unes característiques determinades i en segueixen unes altres a mesura que canvia la percepció de la gravetat ambiental. Una volta encetada, aquesta política comença a lliscar per un pendís en què les determinacions s’imposen des de fora per la força real o aparent de les coses i ja no des de la llibertat ètica de la persona. I com que tota valoració és simultàniament una desvaloració, acceptar que unes vides són més vida que unes altres duu a creure que n’hi ha que valen menys. Llavors apareix la idea de minderwertiges Leben, a què ja feia referència la indústria de l’assegurança a final del segle XIX (vegeu el llibre del Dr. Max Kehm, de 1897). Aquest concepte, explícitament associat a la gent gran, porta directament a la idea de lebensunwertes Leben (‘vida indigna de vida’) del nacionalsocialisme. Avui són respiradors, però demà seran les vacunes, els aliments o l’aigua, que no bastaran per a tothom i s’hauran de racionar segons criteris humans o de lesa humanitat.

L’element més característic del nazisme i el feixisme no és l’autoritarisme ni la brutalitat, que comparteixen amb uns altres sistemes, sinó el fet de ser, com diu Giorgio Agamben, dos moviments biopolítics que van fer de la vida natural el lloc exemplar de la decisió sobirana sobre la vida i la mort. Agamben explica que a l’alba dels estats nacionals moderns, la declaració dels drets humans polititzà la vida natural, la zoé, que jo distingia intencionadament de bios a l’article anterior. La politització de la vida natural va alterar els llindars i distincions que permetien d’aïllar allò que Agamben anomena vida sagrada i que ara no tinc espai per a definir, però que equival a ‘vida en l’excepció’ i, segons el filòsof italià, implica l’aparició d’una nova forma de mort vivent. Aquesta silueta traçada políticament en la matèria original de la vida, la societat l’omple amb categories que poden variar segons necessitat o inclinació: vells, minusvàlids, malalts mentals, presoners, enemics polítics, homosexuals, gitanos…

El perill d’abandonar als metges la determinació de l’ètica que regula les decisions de vida o mort hauria de ser evident per la mateixa història de la medicina. El perill és especialment greu quan, sortint de l’esfera tècnica de la manipulació del cos humà amb la finalitat de preservar-lo i mitigar el patiment (significat de salus), la medicina s’alia amb el dret per a redissenyar l’ordre social a l’empara de la biopolítica. Agamben cita el llibre del penalista Karl Binding i del professor d’ètica mèdica Alfred Hoche, publicat el 1920, com un dels referents de la política del nacionalsocialisme. Amb el títol premonitori de Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens (‘Autorització per a l’anihilació de la vida indigna de vida’), el llibre tractava de l’eutanàsia, però la significació que tenia no sols per al nazisme sinó per la configuració biopolítica dels estats moderns era l’articulació jurídica de la decisió sobre el valor o manca de valor de la vida; dit amb unes altres paraules, sobre l’actuació política o social (tant li fa) en el zoé, supeditant-li el bios.

La petició als legisladors nord-americans d’eliminar la protecció jurídica dels ciutadans davant accions o omissions deliberades dels metges que resultin en l’escurçament de la vida del pacient equival a normalitzar l’estat d’excepció i a acceptar implícitament la categoria de ‘vida que no val la pena de viure’ i que per tant no paga la pena de salvar. S’equivoca qui cregui que aquestes decisions poden circumscriure’s a una categoria de malalts determinada i a una pandèmia determinada, com si l’ètica es pogués posar en quarantena. Com adverteix Agamben, la vida nua o vida a seques ‘ja no es pot confinar a un lloc particular o una categoria definida. Ara ja resideix al cos biopolític de tot ésser viu’.

Havent abusat prou de l’atenció dels lectors, he d’aturar-me sense haver respost a Joan Figueras, el comentari del qual mereix una discussió a part, que miraré de dedicar-li la setmana vinent. Però no puc acabar sense agrair al senyor Ramon Sans haver denunciat la intemperància d’alguns comentaristes. Que ell hagi estat l’únic a protestar de l’enardiment col·legiat d’alguns lectors, oposant-hi una lectura diligent del text, l’honora.