Josep Tabernero: “Quan el malalt diu que es mor, no hi ha res pitjor que tothom li digui que no passa res”

El doctor Josep Tabernero és un dels oncòlegs més destacats del nostre país. Cap del Servei d’Oncologia Mèdica de l’Hospital de la Vall d’Hebron, també és al capdavant de les àrees de recerca i investigació d’aquest centre. Ha ocupat diversos càrrecs d’àmbit europeu i és membre de l’Institut d’Estudis Catalans. Ens rep amb un to cordial, com si tingués el temps que no té. Respon amb aquella humanitat que tothom voldria trobar en el seu metge. Es declara optimista i no ven optimisme. Té clar cap a on dispara: que la gent estigui informada és decisiu, més que no sembla. Decisiu per a prevenir, decisiu per a afrontar els tractaments, decisiu per si les coses no van bé.

El càncer no desapareixerà. El 2030 és probable que hi hagi una supervivència del 70%. Estar informat dóna coratge al pacient per a lluitar contra la malaltia. Són exemples de la seva manera d’anar al gra. Les respostes van al cor de la pregunta. Es mou bé amb les estatístiques. Les té totes. Contràriament al que es podria esperar, no posa cap impediment a parlar de tot allò que no és estrictament científic. Diu que li agrada mirar els problemes de cara per poder-los resoldre. Les seves respostes són una mostra que no fa retòrica.

—Mentre preparava l’entrevista pensava com parlar dels nous tractaments de càncer, quan tantes persones de les que la llegiran en tenen o n’han tingut. Parlar d’esperança, d’innovació és encoratjador, però les coses no sempre van bé. Segur que heu reflexionat sobre tot això.
—Hi ha una cosa fonamental que és estar informat. Hi ha malalts que continuen tenint la malaltia i n’hi ha que malauradament no se’n surten. Però, a grans trets, s’ha d’entendre que fa vint-i-cinc anys només sobrevivia el 35% dels malalts que en tenien i avui les dades del 2020 diuen, sempre estem parlant del nostre entorn, estaven en un 58% en els homes i amb un 64% les dones.

—S’ha millorat molt…
—Les expectatives realistes són que el 2030 podem arribar a una supervivència del 70%. El canvi de supervivència que hi ha hagut, en aquesta malaltia en els últims vint-i-cinc anys no ha passat mai tan ràpidament en cap altra, en tota la història de la medicina, ni tan sols amb les malalties infeccioses. Aquest concepte ens ajuda a centrar la mirada.

—Un cop centrats, què veiem? Hi ha casos i casos?
—En tumors com el càncer de mama gairebé el 92% es curen. Ara, és clar, n’hi ha un 8% que no. En aquests casos la malaltia s’acaba cronificant o, malauradament, al cap d’un quant temps les pacients es moren. Amb alguns altres tumors les xifres no són tan bones.

—Per exemple?
—Càncer de pàncrees, càncer de pulmó –excepte en alguns subgrups–, encara les xifres no són tan bones. La realitat és que canviem tant en tan poc temps que la supervivència del pronòstic també canvia. Per això deia al principi que és important que el malalt vulgui entendre la malaltia. Abans ningú no en volia parlar: era un mal lleig, un mal dolent. Jo encara ho vaig viure, de petit. Avui se’n parla a tot arreu, aquesta barrera de no voler parlar de la malaltia s’ha trencat. Però encara és important que els pacients que ho vulguin demanin informació. És molt millor afrontar una malaltia amb coneixement. Això sí, cadascú fins on pot saber o fins on vol saber, no tothom és igual. Saber les oportunitats dóna coratge per a lluitar contra la malaltia. Si un no en té el coneixement es deixa guiar molt per percepcions, sentiments i històries dels altres. És important que cada persona que tingui un tumor intenti d’entendre el màxim de la malaltia i els tractaments que hi ha. Com a recomanació general, això és important.

—Com podem evitar que la gent arribi massa tard a la consulta mèdica?
—Abans de la covid havíem aconseguit molt, però ara hem anat una mica enrere. La població havia entès que quan hi ha símptomes que poden anar associats a tipus de càncer diferents i no desapareixen en quinze dies s’ha de consultar el metge, el professional sanitari.

—Per exemple, quins serien aquests símptomes?
—Una pèrdua de pes no volguda, una anèmia sense causa, sobretot quan tenim sang a la femta o un vòmit de sang… O quan tenim una piga que va creixent o una lesió cutània que creix i no queda clara. També ho és aquella tos que no se’n va o qualsevol dolor que aparegui en una part de l’organisme i que en quinze dies no desapareix. És tan important diagnosticar precoçment, que d’això es tracta, com de prevenir tots els tumors que es pugui. Pensem que el 45% dels tumors, i no és poc, es poden prevenir tenint hàbits de vida saludable.

—Això no és un mite?
—No, no ho és. Passa que no els fem. Jo el primer, que tinc sobrepès. Doncs, el sobrepès no va bé per al càncer.

—Dic si és un mite perquè tots coneixem persones d’estil de vida modèlic que s’han mort de càncer…
—El 45% es pot evitar, el 55% no. Què volen dir aquestes dades? Que encara que fem molta bondat, encara que ho fem tot perfecte pot passar que no ens curem. Però, així i tot, és molt important fer aquest decàleg de salut per evitar el càncer i més malalties. Tu em dius això, però, per exemple, el càncer de pulmó si la gent no fumés es reduiria d’un 85%. És cert, hi ha un 15% que no ha fumat mai ni ha estat en ambients de fumadors, però, fixa’t: el 85% no hi seria… És així.

—Dada contundent. I es continua fumant.
—En això tinc una opinió personal: on no arriba l’educació ha d’arribar la llei. Sóc un partidari extrem d’aplicar-la. Mira, a Nova Zelanda han prohibit de fumar. Només pots fumar a casa teva, i si no molestes els veïns.

—Una de les vostres lluites, en teniu un bon grapat, és escurçar el temps de fer les proves.
—Quan ens transfereixen un malalt amb sospita de càncer als hospitals, la Generalitat ha marcat un temps garantit de menys de trenta dies d’ençà que arriba fins que es fa el tractament (fent diagnòstic amb analítiques, biòpsies, el que calgui). Ara, on no podem fer res, i el ciutadà sí, és en allò que passa abans de posar-se en contacte amb nosaltres. El temps que el malalt triga a anar a la medicina primària i el temps que la medicina primària tarda a contactar amb nosaltres. Això és el que dèiem abans: des de la covid hi ha un retard en el temps de notificació. Els motius no els sé. Potser dificultats d’accés?

—Saturació?
—Potser, però no ho puc respondre perquè no ho sé. També a vegades hi ha la por de pensar que et diagnostiquin una cosa que no vols, o d’agafar la covid…

—I això dels trenta dies es compleix?
—Sí, ho mira molt la Generalitat. Es compleix en el 85% o 90% de les patologies. Ara, sempre hi ha algun malalt, per exemple, de càncer de pulmó, que tu li fas biòpsies i surten negatives. I saps que hi ha alguna cosa.

—La temuda quimioteràpia ja no és el tractament principal ni únic…
—Això no és veritat: a la temuda quimioteràpia li hem buscat des de fa molts anys tractaments addicionals que limiten els efectes secundaris que tenia. Per exemple, nàusees i vòmits pràcticament no n’hi ha, no té res a veure amb el que passava fa trenta anys. Les diarrees, les úlceres a la boca, les baixades de defenses… tot això ja no passa, majoritàriament. En el que no hem avançat és amb la pèrdua de cabells. Però la químio per a algunes malalties és imprescindible. Per un tumor testicular, en què abans es morien el 99% dels nens, avui viuen el 99% dels nens. Ha canviat totalment. El tractament és la químio i ja sé que és dur, però se’n cura el 99%. No hi ha cap tractament que sigui millor. En canvi, hi ha malalties en què la químio només és una part i els tractaments biològics fan una altra part, la immunoteràpia una altra part, la radioteràpia una altra… I el futur reclama la integració de diversos tractaments, no pas la substitució.

—Quins són els nous tractaments? Es parla dels hormonals, d’immunoteràpia, d’efecte diana?
—Resumint, per dir-ho d’alguna manera, la químio va adreçada a mecanismes importantíssims de les cèl·lules, però que són grolleres; la químio és com aturar un cotxe però fent malbé el motor. Si fas malbé el motor el cotxe el pararàs, però faràs una destrossa important. Els tractaments biològics ja van adreçats a peculiaritats que té cada cèl·lula maligna i que poden ser diferents, però que són molt fins. És com si al cotxe li desconnectéssim el delco; el motor no s’ha espatllat, però hem desconnectat una peça que era essencial perquè el motor funcionés. De tractaments biològics, n’hi ha d’adreçats a peces clau de la cèl·lula maligna, però també n’hi ha d’adreçats a peces clau de l’entorn de la cèl·lula maligna. El tumor no viu tot sol. Necessita vasos sanguinis, necessita inflamació al costat, necessita teixit fibrós, necessita que el sistema immune del costat estigui apagat; si també adrecem tractament contra aquest sosteniment que té el tumor podem guanyar-hi molt. Precisament, un dels tractaments d’aquesta mena, que és la immunoteràpia, d’alguna manera potencia el nostre sistema immunitari perquè lluiti contra la malaltia. La immunoteràpia no ataca les cèl·lules sinó que reforça el nostre sistema immunitari que ja va adreçat a les cèl·lules perquè l’ataqui millor.

—Acabarem eliminant el càncer del tot?
—Crec que no. El càncer és una malaltia que va lligada majoritàriament a l’envelliment, tot i que hi ha càncers de nens, de nois joves. Però majoritàriament és una malaltia que apareix en l’envelliment. Podrem prevenir el 45% dels tumors si actuem bé, però el 55% dels tumors hi seran. Què podrem fer, diagnosticar-los més precoçment, tractar-los millor. Molts es curaran, molts més que no pas ara. N’hi haurà que no, però es cronificaran, això ja passa ara. Disminuirem la malaltia, la curarem més i la cronificarem.

—Els malalts que no poden sobreviure tenen l’atenció adequada? Sovint poden rebre tractaments esperançadors, però que no funcionen. El malalt està protegit en aquestes situacions?
—Avui el sistema sanitari català funciona bé. Els pal·liatius són bons. Els PADES que van al domicili, en general, són molt bons –hi ha confort, hi ha atenció, tot i que sempre hi ha marge de millora. Hi ha atenció mèdica, hi ha atenció psicològica, però, és clar, les famílies i el malalt s’ho passen malament. Morir-se, especialment a l’edat que no toca, és traumàtic. Quan dic que hi ha malalts que moren sols vull dir que hi ha famílies que intenten ignorar la malaltia, o fer veure que no passa res. I no hi ha res pitjor que, quan el malalt diu que es mor, tothom li digui que no passa res, o la gent miri al sostre. Doncs no: la resposta és: “Et mors i serem al teu costat, t’ajudarem i serem amb tu fins al final.” Si tothom comença a mirar al sostre i a xiular estàs molt sol. He de dir que globalment això cada vegada passa menys, però encara passa. Els malalts estan més informats i no es pot negar l’evidència. Abans la gent es moria sense saber que es moria de càncer: es pensava que era un refredat mal curat i era un càncer de pulmó.

—Constantment ens arriben missatges que diuen que cada cop n’hi haurà més.
—La incidència augmentarà. L’any 2020 es van diagnosticar 19 milions de càncers a tot el món. L’any 2040 se’n diagnosticaran 30 milions. Després, si fem bondat, començaran a baixar una mica.

—La cronificació és un objectiu?
—És un bon objectiu.

—Amb les noves proves diagnòstiques s’avança? Es parla molt dels biomarcadors.
—Des del juliol del 2021, el CatSalut ha universalitzat aquesta pràctica. Quan en un malalt té sentit mirar-ne els trastorns genètics, això pot ajudar a fer un diagnòstic i un tractament millors. És finançat i articulat en sis hospitals de Catalunya. El pacient no s’ha de traslladar, viatja la mostra i el resultat es dóna al metge que ho ha demanat.

—I qui hi té accés?
—La gent que té malalties més avançades i que poden ser subsidiàries de tractaments molt individualitzats. Això encara no es fa en malalties molt precoces. Però es farà. Això que fem ara és un pas endavant. Només ho tenim a Catalunya, a la resta d’Espanya no ho tenen tan ben estructurat. Aquests biomarcadors ens ajuden a entendre com creix la malaltia i com tractar-la.

—Les biòpsies líquides també poden ser una millora important.
—Són una altra tècnica, és una nova tecnologia, encara bastant experimental, que fem servir molt. A la sang som capaços de detectar les alteracions genètiques que té el tumor i això ens ensenya la composició del tumor i ens dóna l’oportunitat de poder-ho fer unes quantes vegades. Això anirà molt bé per al diagnòstic precoç, per al seguiment dels malalts que ja s’han operat i per a diagnosticar les recidives. El futur que té és impressionant.

—Ja s’aplica?
—En situacions determinades, però s’aplicarà molt més. Els anys vinents es farà servir de rutina. Per exemple, la biòpsia líquida servirà per a diagnosticar si els pòlips es van transformant en tumor. Es podran deixar de fer colonoscòpies que al final acaben sortint negatives. Gràcies a aquestes biòpsies líquides, es podrà fer la colonoscòpia a qui realment se li hagi de fer. Això encara és en fase d’experimentació, però serà una realitat segur.

—Això serà per a tothom?
—Sí.

—Es triga massa temps a aprovar els nous medicaments? Es fa amb poca transparència? Parlant clar, medicaments que ja podrien salvar vides no són accessibles als pacients?
—Això és així, però haig de dir que en els últims mesos les coses han millorat. El sistema que fa servir l’administració espanyola, que és la que aprova els medicaments, és un sistema que ha funcionat bé durant dècades i ara ha quedat una mica obsolet. Es basa en un reglament d’eficàcia i seguretat –si no, ja no es duu endavant– i també en la discussió del preu amb la indústria farmacèutica. Aquests procediments són molt tancats, no són transparents. S’ha demostrat que en països que ho fan d’una altra manera tot és molt més ràpid i la discussió que es fa amb el laboratori farmacèutic és de domini públic.

—I això canvia la discussió i potser el resultat?
—Això vol dir que si el laboratori farmacèutic demana un preu exagerat per un medicament i el ministeri no hi està d’acord, si és públic la pressió de tota la societat es trasllada sobre el laboratori. Això a Anglaterra li ha anat molt bé i ha aconseguit que molts laboratoris rebaixessin les propostes de preus per la pressió popular. També he de dir que amb els canvis més recents de la composició del Ministeri de Sanitat i de l’Agència Espanyola de Medicaments i de productes sanitaris d’aquests últims mesos, això ha arrencat i es comencen a fer les coses més ràpidament i amb més possibilitats d’accés.

—…
—Jo sóc optimista. Penso que si hi ha voluntat les coses es poden arreglar més ràpidament. Al cap i a la fi, s’han de copiar països que ho fan bé.

—Aquesta preocupació és perquè a vegades hi ha tractaments útils i no els podeu aplicar? Això deu fer molta ràbia?
—Això és una preocupació perquè saps que hi ha medicaments que poden prolongar la supervivència dels malalts. En segon lloc, preocupa perquè els malalts també ho saben. Hi ha molta gent informada que fa preguntes i els has de dir “això s’ha publicat, és disponible en altres països, però aquí no”. A vegades podem buscar alternatives com ara estudis clínics, amb medicaments semblants, però hi ha vegades que no. Per això ens preocupa molt que els malalts puguin accedir als medicaments com més aviat millor i que això sigui sostenible.

—Què voleu dir?
—Què el sistema públic pugui garantir que totes aquestes innovacions es poden pagar mantenint els pressupostos, que no són infinits. Els pressupostos vénen dels impostos que recapta l’administració. Si no recapta més impostos, més finançament, hem d’encabir la innovació en el que ja tenia. Amb això s’ha de ser realista i també transmetre a la població per a què serveixen els impostos, què es finança amb els impostos que es recapten.

—I també que s’administrin bé?
—Administrar-los bé i que tothom pagui allò que li toca pagar.

—Voleu dir que el preu dels medicaments pot acabar essent un problema? Ho és ara?
—Sí, sí.

—Es deixen d’aplicar teràpies pel preu?
—Han deixat d’aprovar alguns tractaments pel preu, perquè consideren que el preu no justifica l’avançament en el nostre entorn. Aquí hem d’entendre que Alemanya pot pagar un preu perquè té un PIB més alt. Nosaltres tenim un PIB més baix i hem de pagar un altre preu.

—És dur sentir això si estàs malalt.
—Precisament per això hem de lluitar tots perquè els medicaments siguin assequibles. Quan vols solucionar un problema s’ha de saber la realitat del problema. Si l’amaguem no el solucionarem. És lícit demanar que el preu dels medicaments que hi són per a salvar vides, per a prorrogar l’estat de salut, s’adapti a la situació econòmica del país; per nosaltres, però també pels països més pobres: ells també tenen el dret de rebre aquests medicaments. Quan vaig ser president de la Societat Europea vam començar a treballar-hi, a generar models econòmics que permetessin als països dependents del seu PIB discutir amb l’empresa farmacèutica fins on haurien de pagar per tenir aquest tractaments, aquesta innovació. Creem eines per a facilitar aquesta discussió.

—Sembla que anem molt bé d’investigadors i de capacitat de recerca. Per exemple, el centre que dirigiu és un bon referent, però sembla que falten fons estructurals?
—Sí. Hi ha bons investigadors, tant de laboratori com en investigació clínica. No n’esmento noms per no deixar-me’n cap, però n’hi ha de molt bons i especialment a Catalunya, que és de les regions del món on més investigació clínica es fa i de més qualitat. Podem accedir a finançament competitiu, però ens falta inversió estructural, falta finançament públic per a fer que les institucions rutllin. Cada vegada hi ha més institucions privades que hi ajuden, però falta més inversió pública estructural. Aquests últims temps, especialment a la Generalitat de Catalunya, s’ha canviat en aquests aspectes. Segur que hi ha intenció de fer més, però el pressupost que té és limitat.

—Com és que a Catalunya hi ha tanta recerca clínica?
—Perquè hi ha talent investigador. Catalunya –en medicina, en àrees biomèdiques– sempre ha incorporat la recerca en molts àmbits. Va ser molt important l’època de la primera conselleria d’Andreu Mas-Colell, que va reforçar tota l’àrea de recerca amb ICREA. S’ha fet tot això i per continuar s’ha de tenir clar que hi ha d’haver més pressupost.

—Quant a la tecnologia, anem més de pressa inventant-la que aplicant-la?
—En transferència no som gaire bons. Hem millorat, però ens queda molt recorregut, tenim marge de millora.

—Aquest optimisme d’on el traieu?
—Dels cafès que prenc cada matí.

—Ui! Això no deu ser en el decàleg saludable. En preneu massa?
—Sis. Cafès a part, sóc dels que penso que en el món estem millor ara que abans. Tot i que ara tenim crisis greus que comprometen la humanitat, recordem que, en el cas de les malalties, la supervivència mitjana de la població al segle XIX era de quaranta-cinc anys en el nostre entorn. Hi ha moltes malalties que es guareixen. I el problema de la gana continua essent molt important, però gens en comparació amb el dels anys cinquanta. Si et vols fixar en coses que funcionen millor, n’hi ha moltes. Suposo que si et vols fixar en les que funcionen pitjor, també n’hi ha.

—Vèieu clar que volíeu ser metge?
—Era una de les opcions. No he tingut cap familiar metge ni cap dels meus fills vol fer medicina.

—Us sap greu?
—La gent ha de fer allò que vulgui. Ara, de les noves generacions sí que em sap greu és que no es decanten gaire per professions que fan que el bé comú sigui millor que el bé individual. Això ho dic entre cometes. Tothom, si treballa bé i és un bon professional, aporta alguna cosa a la comunitat, però hi ha un seguit de dedicacions que són imprescindibles perquè els estats funcionin: la salut, l’educació, la comunicació, els funcionaris de la justícia.

—Alguna experiència que us hagi marcat més que les altres? El vostre dia a dia deu ser dur. Entre la vida i la mort.
—De tots els malalts n’aprens. Aprens del coratge que tenen, de les misèries de la vida. A vegades, afortunadament cada vegada menys, veus malalts que se senten sols, que la família psicològicament els abandona. En tot cas, de tots els malalts n’aprens. A mi m’han marcat moltes persones, però dins la carrera n’hi ha tres que m’han marcat especialment.

—Qui són?
—El doctor Domènech, doctor d’anatomia humana, que em va marcar per l’entusiasme per conèixer. La doctora Carmen Alonso, una oncòloga de l’Hospital de Sant Pau, que em va transmetre el respecte i el coratge pels malalts, que lluitaven contra la malaltia. I, finalment, el doctor Baselga perquè em va transmetre la determinació que érem en aquesta vida per deixar-hi una contribució; en el nostre cas, millorar les perspectives del càncer en el diagnòstic, en el tractament i no deixar d’investigar i lluitar.

—Heu estudiat gestió econòmica; us ha estat útil?
—Faré un comentari que sempre defenso i ningú no em fa cas. Potser no tinc raó.

—Digueu.
—Els enginyers industrials es passen el 20% de la carrera estudiant com funcionen les organitzacions. Al final el 60% dels enginyers treballen per a organitzacions, però el 40% treballen per compte propi o per compte d’altri. Els metges acabem la carrera i ningú no ens ha explicat mai què és una organització sanitària, què és un sistema sanitari públic o privat, què és un pressupost. El 99% dels metges acaben treballant per a organitzacions sanitàries i surten amb el grau de medicina sense cap coneixement de què és una organització. Només ens hem centrat a conèixer malalties i com tractar-les. És un error. Tots els actes que fem pel bé del malalt també els hem de fer pel bé de la societat a la qual pertany i que sigui sostenible. Hem de fer les coses que s’han de fer i que tenen alt valor.

—A veure si us fan cas.
—M’haurien de fer cas a les facultats de medicina, de posar una assignatura de tres mesos en què ensenyessin tot això.

—Ara que parleu de la facultat. Calen més metges? Què ha de canviar perquè els joves d’aquest país puguin estudiar medicina, cosa que de fa anys és molt difícil? I que quan siguin metges es quedin a treballar aquí i no se’n vagin?
—Abans de respondre la pregunta dono una mala notícia.

—Som-hi.
—Els deu anys vinents el 30% del personal d’infermeria i dels professionals facultatius es jubilaran i no hi ha recanvi. Dit això, s’han de fer unes quantes coses.

—Quines?
—En primer lloc, s’han de fer més facultats de medicina i d’infermeria.

—En segon lloc?
—S’ha de facilitar que la gent pugui accedir a aquestes facultats donant beques, amb el compromís de l’estudiant que treballarà cinc anys o deu al sistema públic. Jo els faria la carrera de franc i si la deixen a la meitat els faria tornar els diners. Facilitem que la gent faci medicina i infermeria.

—Per acabar, tercer i últim consell?
—Que quan siguin actius, es miri si el salari que cobren es correspon amb el PIB d’aquest país. Jo crec que no, i aquest és un dels grans problemes que tenim. Formem professionals que després se’n van a treballar a fora. Llavors hem de contractar professionals que s’han format fora per treballar aquí, que a vegades són molt bons i ben formats i a vegades no tant.