Aquestes setmanes la qüestió de l’eutanàsia ha ressorgit en el debat públic arran del cas d’una noia de vint-i-tres anys a qui la judicatura ha suspès una eutanàsia aprovada mèdicament. La jove té una discapacitat física del 76% per una lesió medul·lar causada per un intent de suïcidi i el seu pare va demanar la paralització del procés tot al·legant que la malaltia mental greu que té dificulta la seva capacitat de decisió. La informació que es té sobre el cas és escassa i parcial, però ha posat damunt la taula un debat sobre els límits de la llei d’eutanàsia que ja fa temps que es té en uns altres països: com aplicar-la en casos en què es veuen involucrades malalties mentals?

Què en diu la llei?

El cas de la jove de Barcelona s’avalua amb la llei d’eutanàsia espanyola aprovada el 2021 després de molts anys de lluita d’associacions i activistes, amb un fort consens social i entesa generalment molt garantista. Aquesta llei no diferencia entre malalties a l’hora de poder-se acollir a aquest dret, sinó que només parla de dos supòsits: el del “patiment greu, crònic i impossibilitant” i el de “malaltia greu i incurable”. Tampoc no estableix diferències entre malalties físiques i psiquiàtriques ni esmenta la qüestió de les malalties mentals.

Per tant, aquestes malalties no en quedarien excloses, però alhora el Tribunal Constitucional espanyol va avalar la llei fent-ne una interpretació que sí que les exclou: deia que aquest patiment greu s’ha de presentar sempre com “una malaltia somàtica en el seu origen, malgrat que el patiment pugui ser d’ordre psíquic, de manera que no inclouria la malaltia psicològica o la depressió”. Aquesta interpretació va inquietar membres d’unes quantes comissions de garanties, les que decideixen sobre les sol·licituds, així com entitats per una mort digna i experts. “Des d’un punt de vista científic, aquesta distinció pot no estar justificada, ja que tant el dolor crònic com el patiment mental poden generar un nivell de malestar que justifiqui la consideració de l’eutanàsia”, diu Narcís Cardoner, director del Servei de Psiquiatria de l’Hospital de Sant Pau.

De moment, el Ministeri de Sanitat espanyol revisa el manual per incloure de manera més clara que les malalties mentals puguin motivar la sol·licitud d’eutanàsia sempre que siguin greus, incapacitants, cròniques i sense possibilitat de millora.

Capacitat per a decidir

Ara bé, en aquesta relació eutanàsia-malalties mentals cal establir diferències. “No és el mateix cas el d’una persona que només té una malaltia mental, o que en té més d’una, però només té malalties mentals, que el d’una persona que té una malaltia general i que a partir d’aquesta situació ha desenvolupat una malaltia mental”, considera Josep Toro, psiquiatre, psicòleg i professor emèrit de Psiquiatria de la Universitat de Barcelona. En el segon cas, per exemple el cas d’una persona que ha desenvolupat una depressió arran d’un impediment físic molt gran, la qüestió de la salut mental no hauria de ser un impediment per a la sol·licitud de l’eutanàsia, sempre que la malaltia mental permeti de prendre la decisió amb totes les capacitats.

“L’última persona que vaig valorar en aquest sentit tenia una patologia de dolor crònic persistent”, explica Cardoner. “Ens vam qüestionar si el fet d’estar deprimit el podia dur a demanar l’eutanàsia, però és que seria lògic que fos com a reacció al dolor. Aquesta reacció depressiva li impedia de decidir? Vam dir que no, que podia decidir. En altres casos he dit que no estava d’acord amb aplicar-la perquè considerava que no s’havia fet prou per millorar la persona.” Ara bé, el doctor reconeix que són situacions complexes en què és difícil tenir-ho clar del tot, mentre que Toro alerta que en molts casos aquesta capacitat per a decidir pot estar molt condicionada pel trastorn.

“Per una banda, em preocupa que no donem autonomia a les persones pel fet de tenir una malaltia mental, sempre lluito contra aquest estigma”, reflexiona Cardoner. “Per una altra banda, però, són persones més vulnerables i estan subjectes a una malaltia fluctuant, amb situacions transitòries, temporals… Aquesta incertesa és inherent a la malaltia mental, i tot això condiciona que considerin que la solució al seu patiment és la mort.” “Normalment, en la depressió crònica, per exemple, hi ha oscil·lacions”, afegeix Toro. “No sempre s’està igual de malament. A banda, hi ha depressions cròniques lleus.”

Quan la malaltia mental és el centre

Ara bé, què passa amb els casos –molt minoritaris– en què es demana l’eutanàsia i només hi ha malaltia mental o aquesta és la principal? “Les malalties mentals es poden acollir als dos contextos eutanàsics: el del patiment greu crònic impossibilitant i el de malaltia greu incurable. Malgrat que no es puguin valorar d’una manera tan tangible com unes altres malalties, no pot ser que en quedin excloses”, considera Cristina Vallès, presidenta de l’associació Dret a Morir Dignament.

Tanmateix, alguns experts assenyalen que la dificultat rau en el fet que mai no es pot considerar que una malaltia psiquiàtrica sigui irreversible. “En salut mental tenim una manca de marcadors objectius per a concloure que no pot evolucionar”, explica Cardoner, que no es mostra del tot contrari a aplicar-la en tots aquests casos, però que sí que en destaca les complexitats. “Sempre hi ha un potencial de recuperació. Les situacions que es poden arribar a plantejar com a cròniques es poden resoldre. L’objectivitat que existeix en patologies com les oncològiques no existeix en els trastorns mentals.” “L’eutanàsia fa referència a un quadre irreversible, i això en una malaltia mental no es pot dir. Pots tenir un pacient que no millora, però no pots assegurar que és irreversible, en teoria sempre hi ha possibilitats terapèutiques”, afegeix Toro. “Malalties com l’esquizofrènia o el trastorn bipolar en algunes persones sí que poden considerar-se ‘per sempre’, però això no significa que no puguin ser tractats i mantenir-los controlats o estabilitzats.”

Des de Dret a Morir Dignament reconeixen aquesta complexitat, però subratllen el patiment greu, crònic i impossibilitant que a vegades es presenta. “Potser pateixes esquizofrènia o depressió des de fa molts anys, has fet molts tractaments i tens un patiment que és intolerable per a tu. Aquí l’autonomia del pacient ha de passar per sobre, si no, posem en dubte tota la llei”, diu Vallès. “És relatiu que en les malalties generals aquesta irreversibilitat sí que hi sigui de manera clara. Pots anar aguantant un pacient amb càncer durant molt de temps, però ell et pot dir que no vol passar per més quimioteràpia. Ramón Sampedro no patia cap dolor físic, però tenia un patiment psíquic que no volia continuar tenint. I amb les malalties que causen dolor físic també t’argumenten que amb cures pal·liatives el desig de morir desapareixeria, i en cap cas ho hem acceptat com un argument vàlid contra l’eutanàsia.”

Què genera el desig de morir?

Un punt important aquí –que tindrà en compte el manual del ministeri– és el de dirimir fins a quin punt el desig de morir prové de la mateixa malaltia mental; és a dir, si n’és un símptoma, una manifestació temporal de la patologia. En definitiva, si sense la malaltia mental aquest desig desapareixeria, o si, per contra, aquest desig prové d’una altra circumstància, encara que hi hagi una malaltia mental pel mig. “Hi ha trastorns en què precisament el fet de voler llevar-se la vida és un símptoma de la malaltia, com ara la depressió”, reflexiona Cardoner. “Entrem en cert conflicte ètic perquè, al cap i a la fi, els professionals lluitem contra el suïcidi. Però, per una altra banda, també hem de respectar-los l’autonomia. Si no hi ha una interferència en la seva capacitat de decidir, per què hem de qüestionar que el seu dolor és menor que en una malaltia física?”

Vallès reconeix les contradiccions que es poden tenir en l’àmbit terapèutic, i recorda un cas que va viure com a voluntària pel dret de morir dignament: “Un psiquiatre em va dir que patirien per donar el vistiplau en aquests casos perquè estan entrenats per a evitar suïcidis. Però em va reconèixer que també es qüestionava fins a quin punt havia de fer patir alguns pacients en determinats casos molt concrets.”

Toro comenta que aquests casos en què es demana l’eutanàsia i el desig de morir és motivat només per la malaltia mental han de ser, forçadament, molt minoritaris, i que per això és un debat poc desenvolupat dins el món psiquiàtric. “És molt difícil que una persona amb idees suïcides et digui que vol que la matis, no passa mai.”

L’experiència d’uns altres països

En uns altres països, com ara els Països Baixos i Bèlgica, s’ha permès l’eutanàsia en aquests casos de manera més explícita, i fa temps que això genera debat a causa del fet que, tot i ser casos minoritaris –prop de l’1%–, hagin augmentat. Cardoner ha parlat amb companys de professió d’aquests països. “Un d’ells em va dir que en els casos en què hi ha un risc molt alt de suïcidi i han fet una avaluació que dóna una perspectiva de millora molt baixa, prefereixen d’atorgar l’eutanàsia per evitar una mort violenta i traumàtica. És un debat que no té resposta única. Cal mirar cas a cas de manera molt exhaustiva.”

De fet, un estudi ampli, detallat i que tingui en compte totes les complexitats i possibles errors és el que s’acostuma a fer en tots els casos en què es demana l’eutanàsia. “La Comissió de Garantia i Avaluació de Catalunya és absolutament garantista i primmirada“, defensa Vallès. “I, evidentment, si la persona és en el pic d’explosió de la seva malaltia mental, en aquell moment no és competent per a decidir. Es fa una avaluació amb molts especialistes, amb discussions que duren dies, i molt més extrema que en els casos en què no hi ha malaltia mental. De totes les sol·licituds, més del 50% es deneguen, i això encara és més acusat en aquests casos.”

La persona que es vol sotmetre a una eutanàsia ha de donar el consentiment dues vegades en un període de quinze dies, i cal donar un darrer consentiment informat. Uns terminis, considera Cardoner, que quan hi ha involucrades malalties mentals poden ser insuficients: “És discriminatori negar l’eutanàsia en aquests casos, però la naturalesa de la malaltia mental té unes peculiaritats. La temporalitat, fluctuació i possibilitat de recuperació hi són presents, i, per tant, es recomana de dilatar la situació.”

Més enllà del debat científic

L’associació Dret a Morir Dignament tem que aquest debat s’acabi instrumentalitzant per a atacar una llei garantista i necessària. De fet, la defensa del pare de la noia en el cas de Barcelona l’exercia Abogados Cristianos. “Quan fan recursos contra la llei s’aferren a casos de malalties mentals perquè saben que causen més rebuig social”, alerta Vallès.

Per una altra banda, a Cardoner també li preocupa que es puguin acabar eixamplant massa els criteris i no s’acabin esgotant les vies terapèutiques, o, fins i tot, invisibilitzant problemes socials: “Quan mires el perfil majoritari de les persones que han rebut eutanàsia amb la malaltia mental com a causa principal en països com ara Bèlgica i Holanda, sovint veus que són dones de més de cinquanta anys amb malalties cròniques i un suport social reduït. Això també ens fa plantejar en quina mesura hi ha equitat en el tractament i biaixos d’edat i gènere. Són més mediàtics els casos que afecten gent jove, però no són els majoritaris.”