Joan-Ramon Laporte: “Actualment s’estilen tractaments que algú et posa i ningú no et retira”

Joan-Ramon Laporte (Barcelona, 1948) és una de les veus expertes en epidemiologia dels medicaments i farmacovigilància més conegudes del país. Va ser catedràtic de terapèutica i farmacologia clínica a la Universitat Autònoma de Barcelona i cap del Servei de Farmacologia Clínica de l’Hospital de la Vall d’Hebron, a més de fundador de l’Institut Català de Farmacologia i promotor de societats científiques destinades a la informació independent sobre medicaments i les polítiques farmacèutiques. Parlem amb ell ara que ha publicat Crònica d’una societat intoxicada (Columna), en què aborda de manera molt detallada la sobremedicació i la polimedicació de la societat catalana, els efectes adversos dels medicaments i el consum acrític que se’n fa a molts països.

—Dieu que vivim en una societat intoxicada. Què ho demostra?
—Les malalties, la incapacitat i la mort causada per medicaments normalment no queden registrades en els certificats de defunció ni en els codis diagnòstics que usen els metges per ingressar a l’hospital, per donar l’alta hospitalària o per visitar a l’atenció primària. Els medicaments són causa de malaltia, però una causa de malaltia que no es registra de manera sistemàtica en les estadístiques. Seria semblant al tabac: causa tants milers de morts, però en els certificats de defunció no consta que la mort ha estat per tabac, consta que ha estat per infart de miocardi, per ictus o per càncer de pulmó.

—Com es pot registrar?
—Cal fer estudis específics comparant poblacions exposades a un determinat medicament amb poblacions que no ho estan. I veure si alguns diagnòstics de malalties o la mateixa mort són més freqüents en els qui prenen els medicaments. Qui pren un medicament el pren perquè està malalt; és a dir, normalment els qui en prenen s’han de morir abans, però hi ha tècniques per a controlar i evitar aquests biaixos en les comparacions i quantificar quanta gent hi ha morta, o amb una fractura de fèmur, o amb una hemorràgia greu, o amb un ictus, o amb un infart, o amb un càncer… causats per medicaments. De tota manera, això va unit a unes altres consideracions.

—Com ara quines?
—Si un medicament impedeix la coagulació de la sang és previsible que produeixi hemorràgies. Un sap, en gran part, què es pot esperar de cada medicament, i per tant es jutja aquesta causalitat, es jutja segons la seqüència temporal –s’ha d’assegurar que el fàrmac ha estat consumit abans no aparegui la malaltia i no al revés– i es jutja també la relació amb la dosi. Normalment, quan hi ha un problema d’aquest tipus, qui pren unes dosis més altes té més risc de malaltia. En el llibre parlo dels contraceptius hormonals i el risc de trombosi i d’infart, i com aquest risc depèn de la dosi d’estrogen i de progestagen.

—Els contraceptius hormonals tenen un ús força generalitzat i es recepten per diversos motius. Hi ha riscs que no s’expliquen prou?
—No ho sé, tot implica un risc. Prendre un contraceptiu implica un risc de trombosi, més rarament d’infart, o alguna vegada d’ictus, bastant sovint d’hipertensió arterial, i a la llarga també de càncer de mama. Però també és cert que els contraceptius disminueixen el risc de càncer d’ovari, per exemple. Què s’ha de témer? El que explica el prospecte i un risc que és més aviat baix. Ara, hi ha alguns preparats especialment perillosos i caldria evitar-los. Paradoxalment, a Espanya, els contraceptius que impliquen més risc de trombosi són entre dues i tres vegades més cars que els més segurs. És un exemple que els mecanismes que es diu que operen en un mercat capitalista no operen en el mercat dels medicaments.

—Per què un producte de menys qualitat pot acabar essent més car?
—Perquè va sortir més tard amb una patent que ja ha caducat, però que tenia un preu més alt, que s’ha quedat. En matèria de medicaments el preu no reflecteix ni la qualitat ni les prestacions, com passaria amb un mòbil. El preu reflecteix l’existència de patents o la novetat del medicament. Però un medicament més nou no és un medicament millor, com passa amb un mòbil. D’un medicament nou en coneixem menys els efectes adversos, n’hi ha menys experiència d’ús. És d’eficàcia més hipotètica, d’efectes adversos desconeguts i de preu més alt. Els metges tendeixen a creure que el que és més car és més bo, però no és així.

Podeu comprar Crònica d’una societat intoxicada Joan-Ramon Laporte a la botiga de VilaWeb

—Com s’hi arriba, a aquest punt?
—Si vostè pregunta a un metge si creu que un medicament més car és més bo potser li dirà que no, però en la pràctica actua com si cregués que sí perquè tots estem influïts per això. Un preu més alt vol dir que hi ha més qualitat, és la norma del mercat, però amb els medicaments no passa, perquè qui en decideix el consum no és el consumidor. En un mercat normalment hi ha el venedor i el comprador. En el cas dels medicaments, el venedor és la indústria, però hi ha tres compradors: el metge, que en decideix el consum, però que no en consumirà ni tampoc pagarà; el pacient o l’usuari, que no en decideix el consum, no paga, o paga molt poc, i en consumirà; i el sistema sanitari, l’estat, que no en decideix el consum ni en consumeix, però paga. Quan qui en decideix el consum no és conscient del preu, tots els suposats avantatges de la llei de l’oferta i la demanda desapareixen. És un mercat captiu perquè si el venedor focalitza els seus esforços de comercialització en la persona que en decideix el consum ho té tot guanyat, no cal que es dirigeixi als altres.

—Parleu de la influència del màrqueting dels medicaments en els metges, una influència que es fa molt palesa en el llibre L’imperi del dolor, sobre la crisi dels opiacis als Estats Units. Quin abast té?
—Les companyies farmacèutiques saben que han de convèncer el metge perquè és qui decideix la prescripció dels medicaments. Per tant, focalitzen els seus esforços de màrqueting sobre ell. FarmaIndustria, la patronal de la indústria farmacèutica, quan donava xifres, explicava que dedicava un 24% dels ingressos, del volum de negoci, al màrqueting. Un 25% del consum de medicaments en un país que hi gasta entre 25.000 i 30.000 milions d’euros, són uns 8.000 milions destinats a promoció. 8.000 milions d’euros dividit per 200.000 metges en exercici són més de 40.000 euros per metge. Quan el venedor gasta aquestes quantitats per cada metge pot fer que la promoció sigui, no solament eficaç, sinó no percebuda. Hi ha una anestèsia general de la capacitat de triar dels metges prescriptors, i l’aconsegueix el màrqueting potentíssim de les farmacèutiques.

—A què us referiu, quan parleu d’aquest màrqueting?
—Ho fan per mitjà de representants comercials o visitadors mèdics que els visiten als centres. El sistema sanitari és una empresa pública en la qual una de les matèries primeres són els medicaments. A cap empresa convencional l’amo no permetria que els responsables de comprar la matèria primera rebessin regals de qui els la subministra. En el sistema sanitari això és normal. A més, a Espanya, la llei permet que no gravin els ingressos que cobren els metges dels laboratoris farmacèutics en espècies per pagar els viatges o la inscripció a congressos, o els hotels. Quan es permet que això no compti com un ingrés, vol dir que l’estat delega en la indústria farmacèutica la formació continuada dels metges. Seria com si l’estat delegués en un fabricant de licors l’educació de la població sobre el consum d’alcohol. És suïcida.

—Al llibre parleu també de la sobremedicació d’alguns sectors de població en concret, com ara les dones pobres o les persones grans.
—La constitució dels sistemes sanitaris d’accés universal al final de la Segona Guerra Mundial va ser una enorme conquesta, es concebia l’assistència sanitària com un dret humà bàsic. Els medicaments en formen part, i cal disposar dels adequats. Però això ha canviat. Actualment el sistema sanitari no tracta gent malalta, tracta sobretot gent sana fent-los creure que estan malalts. Es diu que la medicina ja no és curativa, sinó que és preventiva, amb el lema fals que és millor prevenir que curar. És millor prevenir que curar segons què, només en les situacions en què tu prevens una cosa que pot venir amb molta probabilitat. No trobaríem lògic dir que tothom es posi la vacuna de la febre groga. Prenem un medicament o ens vacunem perquè percebem que hi ha una necessitat.

—Generalment no és així?
—Actualment molta de la pràctica assistencial no és de problemes mèdics. Tenim una societat que idolatra la “bona salut” i confia que tots els problemes es resolen amb tecnologies i no amb solidaritat humana o amb el que era la medicina: l’acompanyament, el consell del professional que et coneix, etc. El sistema sanitari és una de les facetes més amigables de l’administració, és fàcil de generar la percepció que allà de mal no en trauràs. I s’obren les portes que el sistema sanitari atengui el malestar social.

—En què ho veiem, quant a la sobremedicació?
—En el fet que les dones consumeixen més psicofàrmacs que els homes, que els pobres en consumeixen més que els rics, els desocupats més que els qui treballen… Aquest consum de psicofàrmacs respon a un malestar social, que és medicalitzat i convertit en malaltia. Es converteix en insomni, en depressió… I tot això ve acompanyat d’una tasca ideològica sobre el diagnòstic, la seva redefinició. En psiquiatria es veu molt clar, qualsevol persona pot tenir un diagnòstic de depressió. Amb els qüestionaris de diagnòstic, que s’han anat obrint, sis persones de cada deu poden tenir tres o quatre malalties psiquiàtriques a la vegada.

—Com hauríem d’actuar els pacients arran de tot això? Per exemple, a la consulta del metge.
—El concepte de prescripció de medicaments a mi no m’agrada. Prescriure vol dir ordenar. I el metge no és ningú per a donar ordres. Ha de fer una recomanació i arribar a un compromís amb el pacient. Hi ha d’haver un consens i un compromís mutu entre metge i pacient a l’hora d’abordar un tractament, si és necessari. Primer, cal preguntar si hi ha tractament. Segon, si és farmacològic. Si es prescriu un medicament, val més preguntar quin és l’objectiu del tractament. És per a treure molt de dolor? És perquè se’n vagi el refredat abans? És per fer baixar el colesterol, però només per fer baixar el colesterol, que és una cosa cosmètica, però resulta que et trobes igual amb el colesterol alt que amb el baix? Potser l’objectiu no ens convenç. També hem de preguntar quina durada ha de tenir el tractament, perquè la majoria han d’acabar. Actualment s’estilen tractaments que algú et posa i ningú no et retira.

—Per exemple?
—Un medicament per al colesterol o per a la hipertensió arterial ja no es retira mai. També s’ha venut la idea que un medicament per a la depressió ja no es retira mai. Això és molt perillós perquè molts medicaments causen tolerància i dependència, no solament psicofàrmacs i drogues. Per exemple, l’omeprazol causa una dependència. La gent que en pren durant molt de temps, quan deixa de prendre’l sent més molèsties de l’àcid a l’estómac, etc. Per tant, hem de preguntar quin és l’objectiu, quina és la durada i si la dosi que em prescriuen és adequada.

—Com podem saber-ho?
—No ha de ser la mateixa dosi, com passa sovint, per a una persona de cinquanta quilos que per a una de cent. Som en una medicina que mira poc la persona i mira molt la malaltia. Una vegada tens una etiqueta diagnòstica, tracten tothom igual. Una persona que tingui això que en diem ara depressió pot tenir molt de problema, per exemple, amb l’insomni i la incapacitat de treballar o pot tenir tendències suïcides. Són dos temes diferents, dues trajectòries vitals diferents que requereixen una estratègia terapèutica diferent, encara que tinguin el mateix diagnòstic. Però la medicina es fixa més en els diagnòstics i menys en les persones.

—Més preguntes que es poden fer a consulta?
—Com que la majoria de gent que rep un medicament ja en rebia algun altre, cal preguntar si pot produir cap interacció que faci disminuir o anul·li l’efecte o que n’aparegui un nou, indesitjat. I finalment una altra pregunta: si prescriuen un medicament de marca, que vol dir que no és genèric, que vol dir que no té experiència d’ús, que vol dir que és nou, que vol dir que hi ha incerteses sobre els seus efectes adversos, cal preguntar per què. Que ens donin un medicament nou no ha de ser un motiu de complaença, sinó de preocupació. “És que jo tinc res que li faci pensar que no respondré al tractament habitual?” Lamentablement, com que totes les dades sobre medicaments són produïdes pels laboratoris farmacèutics i s’ha demostrat que són manipulades o amagades quan apareixen resultats negatius, no tenim més remei que donar molta importància a l’experiència d’ús, l’experiència acumulada coneguda.