Elena Carreras: “Les pastilles anticonceptives disminueixen la libido, però ningú no en parla”

Enguany, La Marató, de TV3, va dedicada a la salut sexual i reproductiva. És la primera vegada que es tracta aquesta qüestió, després d’algunes campanyes que demanaven una Marató dedicada a malalties infradiagnosticades i menystingudes com l’endometriosi. Aquesta patologia no serà l’únic tema del programa. També s’hi parlarà d’infeccions de transmissió sexual, de dolor pelvià, de vaginisme, de problemes associats a la menstruació i a la menopausa, de l’embaràs i el part, de disfuncions sexuals, d’infertilitat, de càncers com el de mama, el de coll d’úter o el de pròstata… Parlem d’algunes d’aquestes qüestions amb Elena Carreras, cap d’Obstetrícia i Ginecologia Reproductiva de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. Malgrat que destaca que la salut sexual i reproductiva implica tothom, molts d’aquests temes afecten especialment les dones, i encara manca molta investigació i perspectiva de gènere a l’hora d’abordar-los.

—TV3 dedica per primera vegada una Marató a la salut sexual i reproductiva. Com ho valoreu?
—Hi ha molta gent que ha picat molta pedra per aconseguir-ho, i hi ha més consciència social que és un tema important. Engloba molts temes, però el fil conductor és el viatge temporal. Comença amb les nenes: el cicle ovàric, els problemes amb la menstruació, la hipermenorrea… Després, l’adolescència: el canvi puberal, l’anticoncepció, les infeccions de transmissió sexual… De més grans, la infertilitat, els problemes en l’embaràs o el postpart, físics i psíquics… Fins a la simptomatologia climatèrica: fogots, sequedat vaginal, dolor pelvià crònic, incontinència urinària…

—Com creieu que es traduirà en la recerca?
—S’hi presentaran moltíssims projectes. La Marató té els seus assessors científics, i amb aquest tema els feia una mica de por que no hi hagués prou estudis que es beneficiessin dels diners, però quan van fer la consulta van veure que sí que n’hi ha, clarament. La recerca ha de tenir perspectiva de gènere: fer aflorar temes com la salut mental perinatal, el dolor pelvià crònic, el dol perinatal… Qüestions tradicionalment silenciades. No estem com estàvem fa vint anys, però falta molta recerca. El programa es reserva la part més científica per al dia 17, però fins ara han fet activitats de tota mena, com ara divulgació sobre el cicle menstrual a les escoles.

—Què hauríem de saber del cicle menstrual que generalment no sabem?
—S’ha valorat negativament el període cíclic de la dona en edat fèrtil. El patró a imitar ha estat el pla i el cíclic s’ha associat a histerisme: “Les dones no sabeu si sou a dalt o a baix.” No només s’ha negat aquest patró, també li han trobat desavantatges i associacions a patologies. Això s’ha de trencar. El patró cíclic està bé i cada dona ha d’acceptar-lo i tenir coneixement de què li passa en cada fase per saber què és normal i què no. Saber si el teu fluix és més espès o més clar en diferents etapes del cicle et porta a fer un control natural de la fertilitat. Aquest autoconeixement de la fisiologia és realment empoderant.

—Sovint falta que els professionals donin més informació? Per exemple, moltes noies que prenen anticonceptius hormonals no saben que aboleixen el cicle i que realment tenen una regla “falsa”, un sagnat per deprivació.
—Els ginecòlegs en general no ho expliquen gaire. El seu focus és tractar la patologia i no enfocar-se en la idea de creació de salut. Les unitats ASSIR (Unitats d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva), bàsicament liderades per llevadores, sí que tenen aquesta funció. Normalment, els metges intervenim quan es perd la salut.

—A vegades aquestes professionals queden relegades?
—Sí, i no només pel que fa a la informació, també en les decisions compartides. Abans de decidir quin mètode anticonceptiu vols, te n’has d’informar i, en convivència amb el teu professional expert, decidir. Amb això, aquesta especialitat va per davant d’altres, la voluntat de participació de la dona potser és més present que no pas en uns altres àmbits.

—Veieu les dones com més va més proactives?
—Sí, només cal veure la gran feina que fan dones amb endometriosi per a visibilitzar la malaltia. I ens va bé que les dones ens posin a lloc, als professionals, que ens diguin “això ens preocupa i us n’heu de fer càrrec”.

—Tenint en compte el gran infradiagnòstic que hi ha amb l’endometriosi, què cal saber? Moltes dones normalitzen dolors de regla que no són normals.
—Un dolor invalidant no és normal. Invalidant vol dir que, amb les mesures farmacològiques habituals, no cedeix. Si prens un ibuprofèn i et passa, no seria invalidant, però si en portes una caixa i no pots anar a treballar, sí. Potser el missatge de “la regla no ha de fer mal” no és correcte del tot. Si el primer dia sents una mica de dolor, et prens un ibuprofèn o no et prens res, i el segon dia ja estàs bé, no s’associa a endometriosi. La qüestió és si impedeix fer vida normal. I és important verbalitzar-ho. El professional adapta el llenguatge a allò que creu que la pacient pot entendre. Si la pacient eleva el to de coneixement, ell també. Si una dona diu “crec que tinc endometriosi perquè em fa mal, perquè augmenta a mesura que passen els dies de regla, perquè em molesta quan tinc relacions…”, el professional parla de manera diferent.

—Com s’explica aquest infradiagnòstic, encara?
—Per la falta de mirada de gènere. Pesa molt la creença que les dones aguanten molt bé el dolor, tot i que és contradictori, perquè també se’ns diu que ens queixem molt. D’alguna manera, sempre tenim la culpa de tot i no se’ns ha de fer cas. És dur d’admetre, però passa, i per això és important que les dones exigeixin que els professionals que les menystenen no exerceixin.

—Heu esmentat el dolor pelvià crònic. També hi ha molta desconeixença del sòl pelvià. Què n’hauríem de saber?
—Falta molta explicació anatòmica. Igual que s’ha de saber que el gland del clítoris és molt potent per les terminacions nervioses, també cal conèixer els músculs del sòl pelvià. Aprendre a fer-los servir de manera global, però també d’endavant cap enrere: controlar, de manera independent, els que tanquen la uretra, i per tant el pipí, els que tanquen la vagina i els que tanquen el recte. Els exercicis de sòl pelvià, els exercicis de Kegel, els hauria de conèixer tothom i haurien de formar part del manteniment, igual que vas al gimnàs. Quan pregunto als alumnes de Medicina a quina edat és normal que hi hagi pèrdues d’orina, em diuen tot de xifres diferents, fins que dic, “alguna altra opinió?” Llavors s’adonen que no és normal tenir-ne.

—Però s’ha acceptat que amb l’envelliment això és inevitable.
—I això no ajuda que, des de petites, se’ns ensenyi. En cultures antigues, el sagnat lliure es practicava sistemàticament. Això vol dir que tu controles la musculatura, i ho hem perdut, tot i que ho podem recuperar.

—Hauríem de fer exercicis de Kegel cada dia des de petites?
—Sí. Igual que ens rentem les dents, hem de fer exercicis de sòl pelvià. Costa molt, perquè és la introducció d’una nova rutina, i per això les expertes diuen que agafem alguna activitat que ens permeti de fer-los alhora. Per exemple, quan anem amb metro. Així ho associes amb els exercicis. L’avantatge és que els pots fer i ningú no ho sap…

—Quines altres idees distorsionades sobre la menopausa tenim?
—Cal distingir entre la simptomatologia climatèrica causada per la manca d’hormones –estrògens i progesterona– i l’envelliment. Van intrínsecament units i és difícil, però ho hauríem de diferenciar. Els fogots o la sequedat vaginal van relacionats claríssimament amb la disminució de les hormones, però el cansament o l’augment de pes no tindrien una relació tan lineal. Amb els fogots, també ens hem de preguntar si són invalidants o no. No és igual tenir-ne un el dia i que es pugui aguantar que quedar xopa i que això no permeti fer vida normal.

—Encara hi ha molts tractaments ineficaços…
—Això és un motiu de recerca, que en cal més, no hi ha solucions meravelloses per als fogots. La teràpia hormonal substitutiva funciona, però també té inconvenients, i sempre cal mirar-ne els pros i els contres. Vam passar d’un ús pràcticament del 100% de la teràpia hormonal substitutiva a zero, pels efectes del càncer de pit. Ara tornem a posar-ho a lloc, perquè realment hi ha casos que es beneficien molt del tractament hormonal substitutiu.

—També hi ha una mirada equivocada sobre la sexualitat de les dones menopàusiques?
—Sí. No queda clar que la disminució de desig sigui producte directe de la menopausa. Hi ha disminució d’estrògens i progesterona, però també un increment de la testosterona, que sí que condiciona més el desig sexual. No hauria de disminuir el desig, però hi intervenen molts factors: l’envelliment, el cansament, la sequedat vaginal, la parella… Es parla molt de les dones, però, i les parelles? És multifactorial. La sequedat vaginal hi té un paper, però la dona també s’ha de plantejar per què vol solucionar-la. Perquè a ella li molesta, perquè vol tenir la relació, o perquè la parella estigui contenta? La menopausa és com un renaixement, perquè obliga a reconsiderar moltes coses.

—I no tot el sexe passa per la penetració…
—És clar, cal reaprendre-ho.

—Una altra qüestió important sobre la salut sexual i reproductiva són les pastilles anticonceptives. Hi ha expertes, com ara Carme Valls, que expliquen la relació indirecta que hi pot haver entre els anticonceptius hormonals orals i el càncer de mama. A vegades també es critica que es recepten amb massa lleugeresa. Què en penseu?
—El mètode anticonceptiu escollit no és cap ximpleria, i aquí cal tornar al que dèiem de la decisió compartida, la informació sobre pros i contres. Les pastilles anticonceptives disminueixen la libido, és evident, però ningú no en parla. Potser parlem-ne, no? Que no prevenen les infeccions de transmissió sexual també ho hauríem d’interioritzar. Els homes, també. Quin és el problema de fer servir un preservatiu? Ells haurien d’autoanalitzar-se. Cal conèixer els mètodes i decidir-ho per tu, no per la parella.

—Trobeu moltes dones que ho decideixen per la parella?
—És difícil de dir… Però sí, per complaure l’home és bastant habitual.

—Parleu de prendre decisions informades, però sovint les informacions sobre aquest tema són molt contradictòries.
—Això també forma part de la cultura de salut. Com a individus, hem de decidir coses sobre les quals no hi ha proves. En els temes en què hi ha molta demostració, les decisions són fàcils, però en aquests en què no n’hi ha tanta, cal prendre decisions i assumir-les. No volem la medicina patriarcal que ens diguin què hem de fer, però llavors hem d’assumir que també hem de prendre decisions.

—Un altre tema que genera dubtes és el virus del papil·loma humà. Què en sabem, de la relació amb el càncer de coll d’úter i de l’efectivitat de la vaccinació?
—Aquest càncer va associat pràcticament sempre a una infecció pel virus del papil·loma humà. Detectant el virus, estableixes qui té risc de tenir aquest càncer i qui no, i aquesta és la base de tot el cribratge. A partir d’aquí, es planteja una vacuna, però no cobreix tots els subtipus del virus, i d’aquí ve la discussió sobre si vacunar o no. Des d’un punt de vista epidemiològic, la vacuna funciona molt bé, però si fa que la gent es relaxi en l’ús del preservatiu, malament…

—Una citologia anual també pot ser una manera de detectar ràpidament el virus?
—Fem el model de transició a una revisió cada tres anys que detecti el virus abans no hi hagi hagut la lesió. A la citologia veus cèl·lules que no són normals. Si detectes el virus, en pots fer seguiment, i des que entra fins que s’ocasiona el càncer hi ha un ventall ampli de possibilitats d’actuació, és molt preventiu, no s’ha de crear pànic. I a qui no té el virus no li cal seguiment, per això és cada tres anys. A vegades, la població té la sensació que, com que la miren cada tres anys i no cada any, està pitjor atesa, però ha canviat la manera de fer el cribratge. Fer els controls rutinaris més espaiats deixa més temps per a atendre la dona que té símptomes, no és una pèrdua d’atenció.

—Si parlem de salut sexual i reproductiva, cal parlar del part. Heu vist com han evolucionat els parts en trenta anys de professió. Quins canvis i problemes en destacaríeu, darrerament?
—L’edat de procreació ha augmentat, i això comporta més problemes d’esterilitat i més dificultats en l’embaràs. He vist un increment de les patologies associades al llarg del temps. Empitjora des de la dificultat per a quedar-se embarassada fins a la presència de diabetis gestacional, d’hipertensió que porta a preeclàmpsia, de part prematur… Hi ha una dissociació entre l’edat de la dona i l’edat fèrtil. Una dona amb quaranta anys es troba en el millor moment de la seva vida, però des d’un punt de vista reproductiu és una mica tard. O es fa un replantejament social real i hi juguem tots, o si no, cal desculpabilitzar-les. Si s’assumeix que, en relació amb les complicacions que hi pot haver, no és igual amb vint anys que amb quaranta i s’escull, cap problema.

—Però s’ha avançat en moltes qüestions, com ara les operacions intrauterines.
—Ha estat un regal que he pogut viure professionalment. Quan vaig començar i alguna cosa no anava bé, l’opció era o interrompre l’embaràs o que la criatura nasqués amb el problema. Que ara, en alguns casos, es pugui fer una intervenció abans de néixer i solucionar el problema o millora-lo és meravellós. Ho fem com si res, però si ho penses, és molt fort.

—Dèieu que les dones vénen més apoderades a la consulta que no pas abans. No sé si passa igual amb la prevenció de la violència obstètrica, la comesa durant l’atenció a l’embaràs, el part o el puerperi.
—Amb aquest tema ja no som als inicis. Primer era tot “no”: “no vull fer cesària”, “no vull episiotomia”… Però n’hem anat parlant, els professionals i les dones, i hem vist que una episiotomia a vegades pot ser molt útil per a evitar després alteració del sòl pelvià i incontinència urinària i fecal. Cal parlar, donar arguments i que la dona decideixi. No es tracta de passar un consentiment perquè signi i prou, ha de ser un consentiment informat de debò, que la decisió la prengui ella. El moll de l’os de la violència obstètrica és acceptar que la voluntat de la mare passa per davant de tot.

—Venim d’un imaginari en què sembla que el metge no hagi de demanar permís per a res. Per exemple, demanar permís per a fer el tacte en el part.
—Sí, i que hàgim d’explicar que aquest consentiment de la dona és necessari en ple segle XXI és fort, però estem molt millor que no fa cinc anys. Ha despertat una consciència col·lectiva motivada per grups de dones i per professionals sensibles amb el tema. Anem en la bona direcció.