Daniel Prieto-Alhambra: ‘Sospito que la situació de Madrid és pitjor que no la que sabem’

Daniel Prieto-Alhambra, catedràtic de fàrmaco-epidemiologia a la Universitat d’Oxford, atén VilaWeb per telèfon d’Anglaterra estant. En aquesta entrevista, analitza el repunt de casos a Europa i especialment el cas de Madrid, que s’ha convertit en el principal focus de contagi del continent. ‘L’hivern fa pinta de ser llarg’, avisa, si s’acaba confirmant que el coronavirus 2019 té més incidència amb el fred. De totes maneres, Prieto-Alhambra assegura que els governs encara són a temps d’evitar nous confinaments generalitzats si són capaços d’atacar i contenir nous rebrots. ‘És probable que ens hàgim d’acostumar a confinaments més petits, com més petits millor, fins que no tinguem la vacuna’, afegeix.

—Com valoreu l’augment d’infeccions a Europa, que l’OMS ha definit com una ‘situació molt seriosa’?
—Hi estic d’acord. La situació és molt seriosa a gairebé tots els països d’Europa. Alguns van més avançats en aquest repunt, com és el cas d’Espanya, i alguns altres van un mes o tres setmanes enrere, com és el cas del Regne Unit. Tot i que hi ha excepcions, com ara Itàlia i Suècia. En el cas italià costa d’entendre com és que no tenen aquest repunt, i a Suècia és perquè van acabar la primera onada molt més tard que la resta d’Europa i, per tant, és previsible que tardin molt més a tenir la segona.

—A què es deuen aquests decalatges entre països?
—El virus té el mateix comportament a tot arreu. El decalatge pot respondre a molts factors, com ara el moment d’arribada del virus, la mobilitat, per la diferència de capacitat de fer proves, però també a la manera com es notifica la informació sobre la pandèmia.

—Quines són les principals causes de contagi?
—Al Regne Unit, on es recullen molt bé les dades i es fan informes molt seriosos, s’ha vist que la majoria d’infeccions d’aquesta segona onada han estat entre convivents. En segona instància, els contagis es deuen a persones, amics o familiars, que visiten un domicili que no és l’habitual i, en tercer lloc, la interacció en activitats socials.

—Era evitable aquest repunt?
—Doncs fins a cert punt, sí. Eren inevitables els rebrots petits, però era previsible que els governs tinguessin la capacitat d’identificar-los, traçar-los i contenir-los per evitar rebrots tan grans com els que tenim. Pensa que això són com petits focs que cal apagar mentre són locals i controlables. Desgraciadament, no sembla que s’hagi fet gaire bé a molts llocs. Han mancat rastrejadors i no hi ha hagut control per a garantir que es complien totes les quarantenes. Aquestes coses són les que en part expliquen aquests rebrots.

—Com veieu el cas de Madrid, que s’ha convertit en el principal punt de contagis de la UE?
—Madrid em preocupa des del juliol. Si entres al meu Twitter, veuràs que al juliol ja piulava que no em quadraven els casos que es reportaven amb els percentatges de malalts hospitalitzats. Jo sospito que la situació de Madrid és pitjor que no la que sabem, perquè segur que hi ha més transmissió comunitària que no la que es pot mesurar. Pensa que hi ha un moment en què perds la capacitat de fer totes les proves i rastrejos necessaris. Llavors és quan el foc és massa gran per a apagar-lo.

—Poden funcionar els confinaments per àrees i les proves ràpides que va anunciar Ayuso?
—És difícil de predir, però a priori, crec que són mesures insuficients amb una transmissió comunitària tan avançada. Es va tan tard i amb un desconeixement tan gran de la situació real, que costa de creure que es pugui contenir amb aquestes mesures. Sabem que quan apareix un rebrot s’han de prendre mesures com més aviat millor. Cal atacar-lo i ser proactiu, i això a Madrid no s’ha fet.

—En un model radial de mobilitat, com és l’estat espanyol, Madrid pot derivar el focus d’infecció cap a uns altres punts. Què cal fer?
—Això amb voluntat s’hauria de poder controlar, però caldria tancar les vies de transmissió limitant els viatges des de Madrid i cap a Madrid. Si no es fa això, cal molta responsabilitat i recursos a les altres comunitats autònomes per evitar que la cosa surti de mare com va passar a l’abril.

—El Departament de Salut ha reiterat que vénen dies difícils, en què empitjoraran les dades epidemiològiques. Què en penseu?
—Aquí vull remarcar un parell de coses. La primera onada va començar molt de sobte amb casos molt greus en gent gran, amb molts ingressos i les UCI gairebé plenes, però tot això va passar amb només tres mesos potencialment freds al davant. En canvi, ara ens enfrontem a la tardor i l’hivern sencers. Per tant, si aquest virus, tal com pensem, és pitjor amb el fred, ens podem imaginar que l’impacte pot ser molt més gran. A més, en segon lloc, hi ha l’efecte dels altres virus. Amb la reobertura de les escoles hi ha brots de febres i més coses, que no són coronavirus, però són uns altres virus que competeixen per l’assistència sanitària. Aquesta tensió es notarà als hospitals, però també en la capacitat de fer proves, perquè caldrà fer-ne moltes més dels rebrots potencials. L’hivern fa pinta de ser llarg.

—És possible que tornem a veure confinaments generalitzats com ha passat a Israel?
—Si es fan les coses bé encara som a temps d’evitar confinaments generals. Però és probable que ens hàgim d’acostumar a confinaments més petits, com més petits millor, fins que no tinguem una vacuna.

—Què en penseu, de la tornada a l’escola?
—És una qüestió que divideix perquè és un debat sobre beneficis i riscos. És evident que no hi ha risc zero per als nens, però per a ells (en termes generals, hi ha excepcions) és més beneficiós anar a l’escola que no pas no anar-hi. Per la població que els envolta, és a dir, la resta de la societat, el risc dependrà molt de com es controlin els brots que puguin aparèixer als centres. Si es controlen abans no afectin gent més gran, possiblement no tindrà un impacte clar sobre la transmissió comunitària. De moment, l’evidència acumulada diu que no hi ha una gran transmissió de l’escola a la comunitat. Ara, són estudis fets a Dinamarca i al Regne Unit amb unes dades –grups reduïts, màscares, distàncies, etc.– i uns contextos, abans de l’estiu, que ara no es compleixen. Haurem de veure què passa.

—Què significa que els Centres per al Control i Prevenció de Malalties dels EUA (CDC) reconeguin la transmissió aèria com la principal via de contagi?
—La transmissió aèria també ha estat un debat molt controvertit perquè va molt lligat amb l’ús de la màscara. Però la CDC reconeix que el virus es transmet per microgotes que es queden en suspensió, de manera que és molt més fàcil que s’encomani de boca a boca, per dir-ho més planer. Per tant, i això és evident, cal recomanar molt més l’ús de la màscara perquè parlem d’un virus airborne, de transmissió aèria.

—Caldria endurir els protocols per evitar contagis?
—En principi el protocol que hi ha a Catalunya pel que fa a l’ús de la màscara crec que ja és suficient. Una altra cosa és el compliment que se’n fa. Ara, en països com ara al Regne Unit sí que caldria endurir-los, perquè ningú no porta màscara al carrer i els nens a les aules tampoc.

—Què sabem de l’estudi del vaccí d’Oxford, després d’haver-se reprès per segona vegada per una incidència en un altre voluntari?
—En sabem que efectivament s’ha aturat dues vegades per revisar les dades de seguretat. És un estudi molt gran que inclou persones grans, amb malalties prèvies… Però, a més a més,  no és un estudi en què es compara la vacuna amb un placebo, sinó que es compara amb una altra vacuna, que també pot tenir efectes secundaris. Per tant, en termes absoluts, és un estudi que pot tenir més complicacions que no pas l’assaig de Johnson and Johnson, en el qual la vacuna es compara amb un sèrum fisiològic. Dit això, és relativament freqüent que en els estudis seriosos s’aturi el reclutament quan es detecta un efecte secundari potencial. De totes maneres, això són coses que no es comuniquen públicament perquè comprometen el reclutament o la integritat dels resultats. Són qüestions una mica tècniques però és important que la gent entengui que no són qüestions comercials ni de secretisme empresarial. Simplement, se segueix el protocol científic.

—Les aturades poden afectar els terminis per a concloure l’estudi?
—Per sort, en aquests dos casos, les aturades han estat només d’una setmana cada una, però crec que han estat una mica optimistes amb els terminis. Per una banda, hi pot haver una limitació en la seguretat de la vacuna, però n’hi ha una altra. Per demostrar que una vacuna funciona, l’has de posar a molta gent, posar una vacuna inactiva a molta altra gent, i després que la gent que ha rebut la vacuna inactiva s’infecti. Perquè si no s’infecten mai, no pots demostrar que funciona com ha passat amb les vacunes de l’Ebola. Per això, tot i que l’augment de casos és un problema per a la salut pública, d’aquest estudi en principi n’accelerarà la conclusió, perquè és més fàcil que els participants s’infectin. Però tornant als terminis, els companys del Jenner Institute parlaven de final d’octubre, però amb les aturades, ja aniríem a mitjan novembre. Jo sempre he dit públicament que la conclusió de l’estudi serà a final d’any. Després caldrà veure els resultats i, si són positius, veure si les agències reguladores com l’EMA hi donen el vist-i-plau. En el millor dels casos la comercialització podria ser a començament de 2021. L’avantatge d’aquesta vacuna és que ja se’n fa una producció en massa per tenir milions de dosis llestes, en cas de rebre l’aprovació de les reguladores.

—El debat públic va completament orientat cap al vaccí, però què en sabem, dels fàrmacs per a tractar el virus i la malaltia?
—Ara sabem, després d’estudis grans i molt ben fets, que la hidroxicloroquina no és efectiva ni en la prevenció ni en el tractament de la covid-19. Podem dir de manera concloent que no funciona i, a més a més, podem afegir que en certes combinacions, com ara amb l’antibiòtic azitromicina, té un risc important de complicacions càrdio-vasculars. Pel que fa al remdesivir, en els estudis fets fins ara, ha demostrat una certa eficàcia, no una eficàcia brutal, però si una certa eficàcia antiviral, és a dir, que elimina el virus abans. També sabem, gràcies a l’estudi Recovery d’Oxford, que el Lopinavir/Ritonavir, que és un fàrmac antiviral contra el VIH, tampoc no és efectiu. I la dexametasona, que és una cortisona molt antiga, s’ha demostrat que redueix la mortalitat en pacients molt greus amb complicacions respiratòries. A més sembla que alguns altres fàrmacs amb corticoides han demostrat efectes similars. Finalment, es fan estudis per provar l’eficàcia de diversos fàrmacs antitrombòtics, perquè la covid-19 augmenta el risc de complicacions càrdio-vasculars i de trombosis.

—Treballeu amb seqüeles cròniques de la covid-19. Que me’n podeu dir?
—Fem recerca i encara no podem extreure’n conclusions, però sembla que hi ha molts pacients que, després de passar la malaltia, es queixen de tenir símptomes com ara fatiga, febre o taquicàrdia a llarg termini. Parlem de setmanes i fins i tot mesos després de superar la malaltia. Això és molt important perquè si el virus causa malalties cròniques hem de veure com hi fem front i com les tractem. Ara fem molta recerca sobre això i, de fet, un grup italià ha publicat un article que demostra una cosa molt semblant. I sé que hi ha companys que recluten pacients per fer-los un seguiment a llarg termini.

—Fa un parell de setmanes, el Departament de Salut va confirmar els quatre primers casos de reinfecció a Catalunya. Què se’n sap, de les reinfeccions?
—Ara mateix sabem que hi ha estudis que demostren que en algunes persones els nivells d’immunitat i d’anticossos baixen relativament de pressa en qüestió de mesos. I alhora cada setmana van apareixent reports d’algun cas de reinfecció. De moment, és una cosa anecdòtica, però es van acumulant, i sembla que a mesura que vagi passant el temps serà més probable que apareguin més reinfeccions.

—En aquests casos, com es comporta la malaltia?
—Encara tenim una mostra massa petita per a poder fer un judici molt clar, però sembla que hi ha una mica de tot. Gent que ha tingut una primera infecció greu i una reinfecció lleu, però també casos d’una primera infecció relativament greu i una reinfecció molt més greu. Hi ha una mica de tot.