26.07.2016 - 05:01
El millor instrument que tenim per prendre bones decisions clíniques és el mètode científic, en tant que mecanisme lliure, crític i dinàmic per posar a prova les hipòtesis corresponents. El llistó del mètode científic es pot i s’ha d’aplicar a tots els tractaments i teràpies amb la necessària flexibilitat però alhora amb el mateix rigor, independentment de la seva natura, característiques o eventual i sovint arbitrària classificació com a convencionals, complementaris o alternatius.
El repte de discriminar els tractaments beneficiosos dels que no ho són
Cal determinar fins a quin punt els beneficis atribuïbles als tractaments són prou fiables o no, especialment quan són de tractaments vitals, invasius, agressius o molt cars. Encara que els pacients no pateixin efectes adversos per rebre tractaments poc eficaços, el seu ús pot representar un malbaratament de recursos individuals i col·lectius. Fa pocs anys la publicació Clinical Evidence va analitzar l’eficàcia de 3.000 tractaments. Un 11 % d’aquests estudis mostrava que els tractaments eren beneficiosos; un 24 %, que probablement ho eren, però la resta tenien una eficàcia desconeguda, improbable o baixa.
Una variabilitat extrema
Hi ha una amplíssima variabilitat en l’ús de determinats tractaments. Les causes poden ser múltiples però entre elles hi té un lloc destacat l’equívoca i contradictòria interpretació que es fa de l’evidència disponible, la qual moltes vegades és realment insuficient, mentre que en altres ocasions no es coneix, no s’interpreta bé o s’aplica malament. Per exemple, un treball recent del nostre grup (Quintana, 2016) amb dades de tots els hospitals espanyols ha posat en evidència que l’ús de la cirurgia endovascular per tractar una afecció tan greu com l’aneurisma d’aorta abdominal oscil·la entre el 3 % i el 78 %.
La importància de l’efecte placebo
Moltes malalties tendeixen a empitjorar sense tractament i algunes empitjoren malgrat els tractaments. No obstant això, alguns problemes de salut milloren per si sols, és a dir, són autolimitats perquè la naturalesa humana la majoria de vegades resisteix i cura tota sola. Per descomptat, però, el tractament també pot empitjorar les coses. Alguns metges i sobretot els pacients tendeixen a atribuir al tractament utilitzat les millores observades, encara que no hi hagi tingut res a veure. Per tant, la recerca ha de poder discriminar els veritables efectes dels tractaments d’aquells atribuïbles a la natura mateixa o a l’efecte placebo (aquell efecte psicològic produït per una substància inerta). Recentment, hem pogut demostrar en un estudi controlat (De la Poza et al., 2016) que la no administració immediata d’antibiòtics per tractar infeccions respiratòries lleus és millor que la prescripció sistemàtica d’aquells medicaments, als quals sovint se’ls dóna el crèdit d’haver guarit afeccions autolimitades.
A més a més, la inèrcia creada al llarg del temps en molts centres assistencials no indueix a plantejar-se críticament si hi ha millors alternatives terapèutiques que les que s’estan emprant. La mateixa experiència clínica individual no hauria de ser enemiga de l’evidència generada mitjançant estudis clínics fets en d’altres pacients.
El que és nou no sempre és millor
En la nostra societat predomina una cultura basada en el pensament optimista i consumista, i l’atenció sanitària no n’és cap excepció. Per això, les novetats es presenten sempre com a millors, freqüentment exagerant els efectes beneficiosos dels tractaments, mentre que es trau importància als que són perjudicials. La medicina acumula un bagatge de grans i petits desastres de salut a causa de la introducció prematura i precipitada de nous tractaments sense que haguessin estat prou avaluats. El cas de la talidomida, que va provocar malformacions congènites molt greus als fills de les embarassades tractades, o el de l’epidèmia de ceguesa entre els nadons prematurs exposats a altes concentracions d’oxigen són emblemàtics d’aquella història dolorosa.
Més no vol dir necessàriament més beneficiós
La recerca de la intensitat correcta, la que ofereixi amplis beneficis i causi pocs efectes adversos, és un repte comú per a tots els tractaments, però aquest tipus d’estudis no són habituals i les decisions corresponents s’acaben prenent de manera subjectiva. Sovint, a mesura que la dosi o la durada s’incrementa, els efectes beneficiosos arriben a un sostre però generalment els efectes adversos augmenten. L’aspirina n’és un bon exemple: a dosis baixes ajuda a prevenir els accidents cerebrovasculars i té molt pocs efectes adversos, mentre que les dosis més elevades augmenten el risc d’hemorràgia.
Anticipar-se no sempre és bo
La prevenció secundària o igualment anomenada detecció precoç té com a objectiu identificar lesions o marcadors amb risc de tenir una malaltia important mitjançant una prova de cribratge. Per força ens hem de preguntar si els beneficis de realitzar una determinada prova de cribratge realment superen els riscos i els inconvenients, que també hi són. El contrast entre el gran increment de casos de càncer de pròstata detectats a partir de la determinació massiva de l’antigen prostàtic específic i la no reducció de la mortalitat per aquesta malaltia n’és un exemple molt il·lustratiu.
El paper de la indústria
Per dur a terme els corresponents estudis clínics i alhora tenir una major credibilitat, les companyies propietàries dels productes necessiten d’investigadors que reclutin els pacients pertinents i que després divulguin els seus resultats. Si seran més o menys fiables aquests resultats dependrà de la influència que hagin tingut els conflictes d’interès, anomenats així perquè poden entrar en contradicció els interessos dels pacients, als quals els metges i metgesses estan compromesos deontològicament a respectar, i els interessos de les empreses finançadores de la recerca i sovint dels mateixos investigadors. Desentranyar aquestes relacions entre la recerca i el negoci no és fàcil, malgrat la progressiva exigència de fer explícits els conflictes d’interès existents en el moment de publicar els estudis de recerca. En conseqüència, els estudis independents sense conflictes d’interès continuen sent imprescindibles per facilitar als metges el compliment del seu paper d’«avaluadors imparcials dels productes biomèdics que proposen als seus pacients» (Relman, 1991).
La influència de l’atzar
Es necessiten estudis que no només estiguin pensats per reduir els biaixos sinó que també tinguin en compte la possible intervenció de l’atzar, el qual pot arribar a confondre la direcció i magnitud dels resultats quan els efectes terapèutics són petits. Si a més aquests s’intenten avaluar mitjançant estudis d’una grandària reduïda, llavors es farà impossible distingir entre les diferències realment atribuïbles als tractaments i aquelles produïdes per casualitat.
La pressió dels afectats
Quan s’ha instal·lat un determinat estat d’opinió, no poques vegades induït o manipulat, segons el qual algun tractament és eficaç, es fa difícil defensar la necessitat d’un estudi que compari aquell tractament amb un de convencional o amb un placebo, ja que es presenta la proposta com un intent de denegar l’accés a una teràpia eficaç per raons d’estalvi. En algunes malalties greus, els pacients no han acceptat participar en els corresponents estudis perquè simplement reclamaven que se’ls administrés el tractament potencialment miraculós de manera immediata. En el cas de moltes teràpies complementàries, com per exemple l’homeopatia, els seus usuaris estan tan convençuts de la seva eficàcia que difícilment acceptarien participar en una avaluació independent.
La no priorització de la recerca
Les preguntes clíniques de recerca haurien de sorgir de les incerteses i limitacions detectades en la pràctica clínica mateixa, si pot ser amb la participació directa dels pacients. Però en molts casos la indústria és una part molt influent en les decisions sobre quins temes s’investigaran. Com a conseqüència, s’impulsen molts estudis de recerca que tenen baixa prioritat clínica; una bona part dels nous tractaments ofereixen petites variacions respecte als anteriors; difícilment s’investiga sobre intervencions que no tenen valor comercial, com ara els consells dietètics, l’exercici, la fisioteràpia o l’acompanyament al final de la vida, per posar només alguns exemples diversos.
La recerca redundant o innecessària
Una bona part dels estudis clínics terapèutics són redundants i, per tant, innecessaris, independentment del fet que siguin bons o dolents. Es tracta de treballs que no aporten pràcticament res de nou en el millor dels casos i que, en el pitjor, creen confusió i distorsions entre els seus destinataris. Una de les principals mancances d’aquests estudis és que es dissenyen sense haver consultat i integrat tota l’evidència prèvia existent sobre el tema, de manera que sovint es repeteixen els errors o les limitacions ja assenyalades per anteriors autors.
Llig l’article complet a la web de Mètode.
Xavier Bonfill i Cosp. Professor titular del departament de Pediatria, d’Obstetrícia i Ginecologia, i de Medicina Preventiva de la Universitat Autònoma de Barcelona. És director del Centre Cochrane Iberoamericà i director del Servei d’Epidemiologia Clínica i Salut Pública de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
