Bonaventura Clotet: “Cal investigar la salut animal, és tan important com la humana o més”

Demà és el Dia Mundial de la lluita contra la Sida. Coincidint amb aquesta commemoració, ens reunim amb el doctor Bonaventura Clotet (Barcelona, 1957), cap del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Germans Trias i Pujol i director de l’IrsiCaixa, un dels màxims experts en el VIH. Hi parlem de les dues pandèmies més importants dels nostres temps: la del VIH i la de coronavirus. Volem saber com ens hauríem de preparar a partir d’ara per plantar cara a noves pandèmies: “Pràcticament totes les malalties passen dels animals als humans. Si estudies els rat-penats trobaràs molts tipus diferents de coronavirus, i això permet d’avançar en vacunes, anticipar-te. Si això s’hagués fet quan hi va haver el SARS-CoV-1, probablement hauríem tingut una vacuna per a la covid i no s’haurien mort tants milions de persones”.

—L’ONU va definir l’estratègia 90-90-90 com un camí per a liquidar el VIH: que el 90% dels seropositius sigui diagnosticat, que el 90% dels diagnosticats faci tractament antiretroviral i que el 90% de la gent que fa el tractament redueixi el virus a l’organisme fins que sigui indetectable. Això funciona?
—Per posar fi a la pandèmia hi ha dues coses molt importants. Una és el tractament de tothom qui està infectat i una altra és la PrEP, la teràpia pre-exposició, que s’ha d’oferir a tothom que se sap que no farà servir preservatiu, pel motiu que sigui. Això requereix l’esforç de prendre cada dia una pastilla al matí. Cal una constància, perquè si no la prens cada dia i tens pràctiques de risc no et protegeix. Si la prens, sí que evita més del 90% del risc d’infectar-se.

—La PrEP ha fet baixar la incidència?
—Sí, s’ha comprovat a diversos llocs del món . A Catalunya ha baixat de més d’un 50% la incidència d’infecció.

—Més enllà de mètodes com la PrEP, sembla que també ha baixat la sensació entre el jovent que no hi ha risc de contagi del VIH. Això és un problema? 
—Cal ser conscient que tothom pot tenir una nit boja i no fer servir el preservatiu, i amb un sol cop n’hi ha prou per a infectar-se. Però passa que en la mesura que a Catalunya tothom ha estat tractat i rep fàrmacs, de manera que no transmet el VIH, i hi ha gent que fa teràpia pre-exposició, es redueix el risc. Si no és que tens relacions sexuals amb algú que és molt promiscu i que es mou entre gent amb gran risc d’infecció, és difícil que t’ho transmeti. Ara bé, aquella persona no ho porta escrit a la cara, i, per tant, el risc hi és i amb una nit n’hi ha prou perquè t’infectis.

—I prendre la pastilla diària de la PrEP afecta l’organisme a llarg termini?
—Si fossin molts anys, podria causar un cert augment de l’osteoporosi. Però haurien de ser molts anys. I la gent també pot evolucionar i prendre unes altres mesures per no haver de prendre sempre la píndola. Sensibilitzar perquè es prengui correctament cada dia: això sí que costa, perquè si no no serveix de res i sí que pot tenir certa toxicitat òssia o renal. També surten aquests fàrmacs que s’injecten periòdicament per al tractament del VIH, que aparentment no tenen toxicitat i poden servir per a estar protegit sobretot en països en via de desenvolupament.

—Molta gent es pregunta quan es podrà guarir el VIH.
—No es pot dir cap data concreta. Però puc dir amb orgull que l’única vacuna terapèutica que hi ha en desenvolupament al món l’hem creada nosaltres. És l’única que ha demostrat eficàcia. Falta molt de temps per a fer assajos que ens permetin combinar totes les estratègies que hi ha ara damunt la taula i aconseguir de reduir les cèl·lules que actuen d’amagatall del virus. I dir: “Al final s’han eliminat tots.”

—Com es guariria?
—Com deia, per poder curar la malaltia has d’eliminar les cèl·lules que actuen d’amagatall del virus. Quan el virus t’infecta, queda dins unes cèl·lules, que són un 1% dels limfòcits CD4, i s’integren en l’ADN. Aquestes cèl·lules es reactiven quan hi ha infeccions i processos. Si tu fas el tractament, en el moment que es reactiven, ho avortes i impedeixes que el virus torni a sortir i desenvolupar-se. Per això el tractament funciona molt bé i et permet una esperança de vida gairebé normal.

—Parlàveu de diverses estratègies. Quines són?
—Necessites quatre estratègies. La primera és la vacuna terapèutica, que podríem dir que ja la tenim. Però cal, a més, que aquestes cèl·lules puguin ser identificades fàcilment. Aparentment, des de fora, el sistema immunitari no reconeix les cèl·lules com a infectades, les reconeix com a normals. Quan el virus que és dins la cèl·lula es reactiva, és com un alien que comença a sortir a través de la membrana. Aleshores, les cèl·lules del sistema immunitari poden dir “aquí hi ha l’alien“, i ens ho mengem. Però si l’alien no surt, la cèl·lula és normal, en aparença. Perquè l’alien es reactivi necessites reactivadors de la latència, fàrmacs que reactivin el virus. De moment els que hi ha no són gaire brillants. Cal desenvolupar-ne de més potents.

—I les dues altres estratègies?
—Calen uns anticossos neutralitzants que quan l’alien surt, el vegin, s’hi enganxin, el neutralitzin i permetin sumar eficàcia destructora d’aquests amagatalls mitjançant la vacuna terapèutica, que també són cèl·lules citotòxiques que quan veuen la cèl·lula de l’alien la destrueixen. La quarta, són les immunoglobulines, que tenen una acció molt important en l’àmbit d’ADCC (citotoxicitat mediada per cèl·lules dependents dels anticossos), que activen la citotoxicitat perquè quan s’enganxen a l’alien que surt de la cèl·lula, aquesta immunoglobulina atrau unes cèl·lules –que es diuen natural killer– que s’enganxen. És a dir, també ajuden a destruir. A banda, també hi ha la manipulació genètica de les cèl·lules per a aconseguir que siguin resistents a la infecció.

—Seria el tractament amb trasplantament de cèl·lules mare?
—Els trasplantaments de cèl·lules mare han curat tres persones a tot el món. Pots fer-lo quan tens una malaltia greu per la qual t’han de canviar tot el moll de l’os i les cèl·lules de la sang. Hi ha un 1% de la població que, per atzar, les seves cèl·lules no tenen les dues portes que el virus necessita per a entrar-hi, sinó que en tenen una de sola i, per tant, no hi entren. Tu podries agafar les cèl·lules de les persones, manipular-les externament i tornar-les a posar, i aquestes cèl·lules serien resistents a la infecció. Tot això es va desenvolupant, hi treballa l’equip de Xavier Martínez-Picado, però demanarà temps. Cal tenir en compte que el trasplantament de moll de l’os té una morbimortalitat d’un 25%. En canvi, amb el tractament crònic que hi ha per al VIH, l’esperança de vida és la normal, si es comença molt precoçment després de la infecció. Fins i tot, als meus pacients els dic que tenen una esperança de vida més llarga perquè són persones que no anirien a la consulta mèdica cada sis mesos, i, en canvi, en infectar-se hi han d’anar. Això permet que els facin moltes revisions. Al final els troben de manera molt precoç malalties càrdio-vasculars o càncers.

—Com han afectat els fàrmacs una persona que va començar el tractament pel VIH als anys noranta?
—Les dificultats que tenen no són tant pels fàrmacs, que poden haver tingut una certa toxicitat, però poca, sinó pel fet que el sistema immunitari els ha envellit més ràpidament. En aquell moment no hi havia fàrmacs potents. Ara, ha canviat molt tot. Quan fas el tractament el virus es torna indetectable i intransmissible. La medicació et permet de tenir una vida normal. Si ets dona pots tenir fills sense risc, i no el transmets en les relacions sexuals encara que no facis servir preservatiu. Ara, si no en fas servir i tens promiscuïtat tindràs malalties de transmissió sexual a dojo.

—La qualitat de vida és la mateixa?
—Hi ha molta gent que es lamenta que cada cop que es pren la pastilla li recorda que té el VIH. Bé, també hi ha gent que cada cop que es pren la pastilla pel colesterol li recorda que el té malament i pot fer un infart. Tot és relatiu. Segons la manera de ser se’ls fa una muntanya, però la gran majoria integren el tractament antiretroviral com un hàbit, com qui es raspalla les dents. De fet, aviat sortiran tractaments que s’administraran cada dos mesos i es treballa per administrar-ne cada sis mesos. El control de la infecció no és senzill. Però ara s’ha avançat molt i és molt segur.

—Aquesta constància i control és més fàcil de mantenir a casa nostra que a l’Àfrica subsahariana.
—Allà no hi ha tots els fàrmacs que hi ha aquí. Ni tothom que està infectat té accés al tractament. Es calcula que un 25% de persones infectades no hi tenen accés; per tant, continuen transmetent el VIH. Hauria d’arribar a tothom perquè fos més eficaç.

—Sí, això ho hem vist també amb la pandèmia de coronavirus. La covid-19 ha frenat la resta d’investigacions o ha estat una oportunitat?
—La covid s’ha aprofitat de tota la recerca en el camp de la sida i del coneixement del sistema immunitari per a accelerar molt el desenvolupament de vacunes eficaces i fàrmacs que funcionen. Probablement, sense l’existència prèvia de la pandèmia de la sida hauria costat més. També cal tenir clar que la covid no és una malaltia estigmatitzada, la té tothom. En canvi, la sida sí que ho és, malgrat que ara no ho sigui tant o es vulgui dir que no. I, per tant, s’hi ha invertit més. Gràcies a tot el que s’ha invertit en recerca amb la covid, hem avançat molt. A l’IrsiCaixa vam començar centrant-nos en la recerca en el VIH-sida, i tot el coneixement del sistema immunitari ens ha permès de treballar en moltes altres malalties infeccioses. La covid afectava tota la societat, de manera que tothom s’hi va abocar. La gent es moria en massa. Calia fer alguna cosa immediatament, i no hi havia cap barrera d’estigma. Queda molt per avançar en la recerca de la covid. Tenim vacunes, però som davant un nou pic d’infeccions de covid que creix i que tindrà el punt màxim al gener. Hi ha més ingressos hospitalaris i pneumònies, la covid no s’ha acabat.

—Al carrer sembla que sí que s’ha acabat.
—Perquè la gent necessita normalitzar-ho. També sembla que s’hagi acabat la guerra d’Ucraïna i hi continua morint molta gent. Quan les coses perden el punt més intens, l’audiència se’n cansa. Els casos de covid creixen i la positivitat de les mostres que s’analitzen ha tornat a augmentar significativament. I no ho dic per dir, són dades de la regió metropolitana nord. Pots passar la covid sense problemes, però quan tens més de setanta-cinc anys el risc de malaltia greu augmenta molt. Hi ha factors addicionals com la presència d’anticossos anti-interferó, que un 10% de la població de més de setanta anys té i accelera molt la progressió cap a una malaltia greu. Són moltes variables que no s’han de menystenir. La màscara va permetre que no hi hagués totes les pandèmies del virus sincitial respiratori, com la grip i el rinovirus. Ara tenim quatre virus que tornen a ser aquí perquè sense màscara es contagien.

—Cal començar a dir que aquest Nadal segurament no serà normal?
—S’ha d’anar amb compte. Si les reunions familiars es fan en llocs ventilats i hi ha una certa distància, potser no cal la màscara. Però si és en una habitació tancada i algú està una mica refredat, pot infectar tothom. El més probable és que no passi res, amb l’excepció de si hi ha avis. I als dinars de Nadal n’hi acostumen a haver.

—Per a molta gent la covid ja no forma part del dia a dia, però no és així per a qui pateix la covid persistent…
—A Can Ruti tenim un dels grups més importants d’investigació en aquesta matèria, que dirigeixen Lourdes Mateu i Roger Paredes. Tenim una cohort de més de mil persones amb covid persistent, que són entre el 10% i el 15% dels qui han passat la malaltia. Sabem que com més vegades la passis, més risc hi ha de tenir una covid persistent més greu. Queda molt per investigar de la covid i molt per a aprendre del sistema immunitari, que és l’eix de la nostra vida. Estic molt orgullós que al servei de malalties infeccioses que dirigeix el doctor Paredes hi hagi el grup més important en covid de tot l’estat.

—Cada vegada hi haurà més pandèmies?
—Sí, cal invertir en la idea d’una sola salut: estudiar la salut animal, la salut humana i la salut ambiental. Però sobretot la salut animal. Pràcticament, totes les malalties són per zoonosi, que vol dir que passen dels animals als humans. Si estudies els rat-penats trobaràs molts tipus diferents de coronavirus, i això permet d’avançar en vacunes, anticipar-te. Si això s’hagués fet quan hi va haver el SARS-CoV-1, probablement hauríem tingut una vacuna per a la covid i no s’haurien mort tants milions de persones. Però ningú no destina diners a la idea d’una sola salut. A les autoritats econòmiques no els importa la salut animal.

—Hauríem de deixar de fer recerca de reacció?
—Ara la fem de reacció i sempre tard. Cal investigar en la salut animal, que és tan important com la humana o més.